重症超声与休克PPT培训课件

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血池的评估-评估血容量和血管通路 的完整性。
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第一步：通过观察和测量IVC的直径和呼吸变异度来判断“血池”的充盈度即血容量。
IVC内径
＜1.7cm
＞1.7 cm
--
＞1.7 cm
IVC内径过 IVC难以探 查 小Biblioteka Baidu通常 ＜1.2cm），
吸气塌陷
＞50％，
正常吸气 塌陷＞50 ％时
＜50％
无
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重症超声简介
• • • • • • • • • • FAST—腹腔出血创伤评估 FATE---目标导向的经胸心脏超声评估 FEEL---心肺复苏时目标导向的心脏超声评估 BLUE---呼吸困难的床旁肺部超声评估 FALLS--肺部超声指导的液体管理方案 BEAT---创伤评估的床旁心脏超声评估 GDE---休克诊治的目标导向的超声评估 RUSH---休克循环评估的快速超声休克评估 ICU-SOUND---ICU系统性全身超声流程 ……
自发性塌 陷
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RA压力
正常 （0～5 mmHg）
轻度升高 （6～10 mmHg）
中度升高 （10～15 mmHg）
显著升高， 血管内容 超过15 量不足 mmHg
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• 若IVC难以探查，可改用高频线阵探头评估 颈内静脉（此时应将患者头部抬高30度， 在从颈根处向上至下颌角的区域内扫查颈 内静脉）。
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休克分类
• 心源性休克（ 17% ）
• 低血容量性休克（ 16% ） • 分布性休克（ 66% ）：感染性休克（62%） ，
神经源性休克（脊髓损伤造成），过敏性休克， （严重过敏性反应造成） • 梗阻性休克（ 2% ）：心包填塞、张力性气胸或 大块肺栓塞
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危重休克患者超声快速评估RUSH
• 急诊向来是争分夺秒，对于休克病人来说 更是如此，如何快速诊断休克病源，及时 采取相应措施？让RUSH来帮你！
• 颈内静脉增宽、管径呼吸变异度减小，提 示RA升高；颈内静脉变窄、吸气时塌陷 （颈根部），提示RA降低。
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血池的评估-评估血容量和血管通路 的完整性。
• 第二步：观察“血池”是否有渗漏，即血管通路的完整性-通 过E-FAST（扩大创伤重点超声评估法）观察胸腔、腹腔和盆腔 是否有游离液体存在。E-FAST结果阳性表现为腹腔、胸腔积液， 提示可能有心、肾或肝功能衰竭存在。发热病人如有上述表现 则提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，导致其休克的原因 为脓毒血症。RUSH评估并不完全适用于创伤病人，创伤为隐匿 性或迟发性的病人，若E-FAST结果阳性，则提示创伤性病因 （如腹腔积血、血胸）。评估肺部以确定是否有肺水肿，若超 声图像显示胸腔两侧出现多条B线，则可支持由于容量负荷过度 而导致中心静脉压升高和“血池”渗漏的诊断。 • 第三步-评估是否有"血池受累"-张力性气胸可累及腔静脉，引起 血流不稳定。超声评估胸膜，正常情况下可见肺滑动征和慧星 尾征，若消失则提示气胸。
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• 急诊床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰 竭原因的快速诊断；及根据肺超进行液体治疗的流 程（FALLS流程），用于指导急性循环衰竭的处理。 • 这些流程的应用需要掌握肺部超声的10个基本征象， 如正常肺脏的征象（蝙蝠征，肺滑动征，A线）， 胸腔积液的征象（四边形征，正弦征），肺实变的 征象（碎片征，组织样征），间质综合症的征象 （肺火箭征），及气胸的征象（平流层征，肺点）。 上述所有肺超征象在成人中的诊断准确率为90100%，因此，可以考虑将肺超作为一种床旁诊断的 金标准。
重症超声与休克
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基本内容
• • • • • • • 重症超声与重症 超声基础及操作 重症心脏超声基础 肺部超声基础 重症超声在血流动力学治疗中的应用 重症超声导向的ARDS诊治 重症超声的流程化管理
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北京协和医院引领重症医学超声的发展
• [1]王小亭,刘大为.重视心脏多普勒超声在重症医学领域中的 应用.中华内科杂志,2011,50(07):539-540. • [2]王小亭,刘大为.重症超声:急性呼吸窘迫综合征诊治中的新 手段.中华内科杂志,2012,51(12):929-931. • [3]王小亭,刘大为,张宏民等.改良床旁肺部超声评估方案对重 症患者肺实变和肺不张的诊断价值，中华内科杂志, 2012,51(12):948-951. • [4]王小亭,刘大为.重症超声是整合重症医学的有力武器.中华 内科杂志,2013,52(08):631-633. • [5]王小亭,赵华,刘大为等.重症超声快速管理方案在ICU重症患 者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用.中华 内科杂志,2014,53(10):793-798.
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RUSH分成三部分：即对血泵、血池、 血管的评估。
• 血泵的评估-通过4个切面评估心脏的3种病征。 第一步：评估是否有心包积液 • 脏层与壁层心包之间出现明显的无回声暗区，积液量大时右心 室/右心房可出现舒张期/收缩期塌陷，提示休克原因可能是心 脏压塞。 标. • 若结果低于正常值，提示心源性休克。若是高动力型休克，心 脏搏动显著增强，甚至观察到左心室内壁在收缩期几乎相触碰， 提示低血容量状态，通常由感染性休克引起。 第三步：评估是否有右心室劳损-表现为右心室增大，达到 或超过左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。 第二步：评估左心室收缩功能-超声测量左心室收缩功能指
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胸骨旁长轴、短轴
心尖四腔
剑下四腔、IVC
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胸骨旁长轴
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胸骨旁短轴
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心尖四腔
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剑下四腔
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下腔静脉
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肺部超声
(1)上蓝点：左手第3、4掌指关节处； (2)下蓝点：右手掌中心； (3)膈肌点：右手小指边缘线与腋中线的交点
(4)PLAPS点(posterolateral alveolar and／or pleural syndrome)：下蓝点垂直向后与同侧腋后线相交的点；
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• 由于在气体和液体界面之间存在巨大阻抗 变化，导致伪像的产生。气体可以完全阻 止超声波（声障），而液体是超声波传导 的良好介质。疾病不同则气-液比完全不同。 我们通常从完全的液化到完全的气体进行 描述，例如，胸腔积液（完全液化），肺 实变，从肺不张（大部分液化），以及气 胸（完全气化）(Fig. 3 )
(5)后蓝点：肩胛下线和脊柱围成的区域。
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肺部超声
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• 胸腔积液，气-液比是0 • 肺实变，气-液比很低，大约0.1（如有少量 气体的支气管充气征） • 间质综合征，气-液比很高，大约0.95（气 体充填在水肿的微小间质内） • 失代偿的COPD或哮喘，气体是主要的成分， 因此比例更高，大约0.98 • 正常的肺组织逻辑上，与上述相同，大约 0.98。而气胸，气-液比是1。