胸腔积液的诊断步骤

渗出液的病因 很常见
结核 肺炎性(parapeumonic) 恶性肿瘤
常见
腹部疾病 肺栓塞 胶原血管病 (特别是SLE /RA) 创伤
少见
石棉 乳糜胸 尿毒症 Dressler’s syndrome 结节病＃ 药物 放疗
罕见
系统性淀粉样变* *孙永昌,等. 中华结核和呼吸杂志1997
＃孙永昌,等. 中华结核和呼吸杂志2006
发现病因？ 不是 重新考虑胸腔镜 不是 发现病因？ 不是 重新考虑PE和TB 等待诊断出现
是 是 给予相应治疗
指南之要点 双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该进行抽液， 除非存在不典型表现或对治疗无反应 在临床评估中应采集准确的用药史 已知能引起胸腔积液的药物
全球报道100例以上 氨碘酮 呋喃妥因 Phenytoin methotrexate 全球报道20－100例 carbamazepine procainamide propyltiouracil penicillamine GCSF cyclophosphamide bromocriptine
是
治疗病因
缓解
是
停止
不是
疑诊脓胸 乳糜胸 血胸？
不是
是 治疗病因
见表1
疑诊疾病 乳糜胸 血胸 脓胸
检查 胆固醇 甘油三酯 红细胞压积 离心
是漏出液吗？ 不是
是
胸液分析能明显诊断？
是
给予相应治疗
不能
转胸科医师 进行胸部增强CT 获取胸膜组织：超声或CT引导下活检、或 闭式胸膜活检、或胸腔镜 组织送检：组织学 TB培养 复查胸液细胞学 病原学检查
胸腔积液的诊断步骤
Light 之二步法
临床表现 影像学检查
明确有无胸腔积液
胸液分析 渗出液 漏出液
胸腔穿刺 实验室检查
第一步 第二步
进一步检查 明确病因
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结合临床 做出诊断
英国胸科学会:单侧胸腔积液诊断指南
诊断流程
BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58:8-17 病史、临床检查和胸片 临床表现提示漏出液？ 例如左心衰、低白蛋白血症、透析 不是 胸膜腔穿刺 查：细胞学 蛋白 LDH pH 革兰染色 培养和药敏 AFB和培养
指标
RBC(mm3) WBC (mm3)
异常值
> 10万 >1万
常见相关疾病
恶性肿瘤 创伤 肺栓塞 化脓性感染
N% L% E% 间皮细胞 GLU(mg/dl) pH
>50 >90 >10 无 <60 <7.2
急性胸膜炎 结核 恶性肿瘤 石棉性 气胸 感染恢复期 结核 脓胸 结核 恶性肿瘤 RA 复杂性肺炎性胸液 脓胸 RA 食管破裂 结核 恶性肿瘤
葡萄糖
胸液葡萄糖<3.3mmol/L可见于脓胸、RA、狼疮、结核、 恶性肿瘤、食道破裂 胸液葡萄糖特别低可见于RA和脓胸 如果积液葡萄糖水平>1.6mmol/L，RA的可能性很小
淀粉酶
如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检测淀粉酶
指南之要点
乳糜胸和假性乳糜胸
如果怀疑乳糜胸或假性乳糜胸，应检测胸液甘油三酯和
乳糜胸
>1.24mmol/L(110mg/dl) < 5.18 mmol/L(200mg/dl)
胆固醇结晶
乳糜微粒
通常有
无
无
有
指南之要点
持续性不明诊断的胸腔积液的处理
Management of persistent undiagnosed pleural effusion
对于持续性不明诊断的胸腔积液，应重新考虑肺栓塞和结核的 可能性，因为上述疾病可进行特异性治疗 许多长期观察的“不明诊断”的积液，最终证明是难以确诊的胸 膜恶性肿瘤
嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的
嗜酸粒细胞性积液是指胸液中的EOS超过10％。积液EOS增多对 鉴别诊断的意义不大。良性病变包括肺炎旁积液、结核、药物、 良性石棉性积液、Churg-Strauss综合症、肺梗死、寄生虫病等 胸腔内有气体或血液可使EOS增多 EOS增多的积液也有恶性的
指南之要点
pH
所有的非脓性积液都应检测 在感染性积液，pH<7.2是胸导管引流的指证
Adapted from Fishman AP ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw-Hill 1998
渗出液的鉴别诊断
几个有确诊价值的指标
细菌(革兰染色或培养)： 肺炎性胸腔积液 结核菌(涂片抗酸染色或培养)：结核性胸膜炎 瘤细胞：恶性肿瘤
狼疮细胞 ：SLE
几个特异性高的指标
*ADA：结核性胸膜炎 (>40U/L) 淀粉酶：急性或慢性胰腺炎 ( 胸液/血清>1 )
CEA
170
150
ADA 诊 断 结 核 性 胸 腔 积 液 ADA
U/L
130 110 90 70 47 30 10
TB 肿瘤 肺炎性 脓胸 漏出液
渗出液的鉴别诊断-几个有用指标
如何鉴别渗出液和漏出液 指标
外观* 比重**
细胞数*
渗出液
草黄色/浑浊、血性 >1.016 - 1.018
>500
漏出液
清亮、透明 <1.016 – 1.018
<100
Rivalta test*
+
-
Light 标准 *****
蛋白定量
LDH
> 3.0 g/dl
> 200 IU/L
< 3.0 g/dl
< 0.5 < 200 IU/L
蛋白比值 胸液/血清 > 0.5
LDH比值胸液/血清
>0.6
<0.6
Light标准的敏感性和特异性
漏出液和渗出液几个鉴别指标的敏感性和特异性
指标 1 比重 >1.016 2 蛋白 >3.0 g/dl 3 LDH >200 IU/L 4 胸液/血清 蛋白 >0.5 5 胸液/血清LDH >0.6 敏感性% 78 93 72 92 88 特异性% 89 85 100 93 96
From Fishman AP ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw-Hill 1998
漏出液的病因
• CHF* • 肾病综合征 • 肝硬化 • 低白蛋白血症 • Meig’s syndrome •腹膜透析 •缩窄性心包炎 •上腔静脉阻塞 •急性肺不张 •锁骨下导管位置不当 •卵巢过度刺激综合症 •特发性
增大的心影 + 双侧积液 (右侧为主)
CHF
*占 >90%
Adapted from Fishman AP ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw-Hill 1998
指南之要点
胸穿
用50ml细针头（21G）注射器抽液。液体应放置在
无菌小瓶和血培养瓶中：蛋白、LDH、pH、革兰染色、 AFB、细胞学、病原菌培养
胸液分析
胸液外观、气味应予记录 胸液红细胞压积对诊断血胸有用 鉴别渗出液和漏出液 应测定胸液蛋白来进行鉴别，如果病人血清蛋白正常， 胸液蛋白低于25g/L或大于35g/L，一般可明确； 否则，采用Light标准
指南之要点
胸液的细胞分类计数
胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核
多核细胞占优势说明胸膜表面的急性病变。如果肺内有阴影，最 可能的诊断是肺炎旁积液、肺栓塞伴梗死。如果肺内没有阴影， 较常见的疾病是 肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性石棉性积液 如果以淋巴细胞占优势，最可能的诊断是结核和肿瘤。但多达 10％的结核性积液是以中性细胞为主的。淋巴瘤、结节病、RA、 乳糜胸等，可引起淋巴细胞性积液
胆固醇水平
乳糜胸和假性乳糜胸的病因
乳糜胸
肿瘤：淋巴瘤 转移癌 创伤：手术 穿透伤 其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌肉瘤病 肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性
假性乳糜胸
结核 RA 治疗不彻底的脓胸
乳糜胸和假性乳糜胸的实验室鉴别 特征
甘油三酯 胆固醇
假性乳糜胸
<0.56 mmol/L(50mg/dl) >5.18 mmol/L(200mg/dl)