内科学稳定型心绞痛精选幻灯片

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冠状动脉造影
是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉 造影导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉 开口，向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠 状动脉腔狭窄部位和程度的一种造影方法，是目 前诊断冠状动脉疾病的“金标准”。另外，通过 冠状动脉造影，为冠心病的进一步治疗，如介入 治疗、冠状动脉旁路移植手术提供依据。
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体征
心绞痛发作时常见 心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗
有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖 部收缩期杂音（乳头肌缺血，功能失调引起二尖瓣 关闭不全所致）。
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实验室检查
血生化 心肌坏死标志物
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心电图
是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方 法，包括： 静息时心电图 发作时心电图 动态心电图 心电图负荷试验： 平板运动试验
“心率收缩压”常作为简便而实用的估计心肌氧 耗量的临床指标。
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发病机制
心肌细胞摄取血液氧含量的6575%
冠状动脉有强大的储备力量
运动、缺氧时，冠状动脉通过适 当的扩张来增加血流量
冠状动脉病变，血流量减少，扩 张性减弱，一旦耗氧量增加即引 起心绞痛
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发病机制
心率 加快
心肌收缩 力加强
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临床表现
➢ 症状 部位
性质
以发作性胸痛 诱因
为主要临床表
持续时间
现，典型的疼 痛特点：
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缓解方式
➢体征
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部位
主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区， 有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚， 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、 咽或下颌部。
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平板负荷试验
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稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
负荷心电图
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动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间 1min，间隔时间1min
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超声心动图
二维超声心动图：（静息或多巴份丁胺负荷试验） 可探测到节段性运动异常、心肌收缩减弱、室壁瘤 和EF降低。
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稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
超声心动图
2．负荷超声心动图 分类：运动负荷超声心动图
药物负荷超声心动图 心房调搏负荷试验 评价： ①心肌缺血范围与程度 ②室壁运动异常：运动减弱、运动 消失、矛盾运动、室壁瘤
纤维帽 (平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
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中层平滑肌细胞 (收缩型)
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发病机制
当冠状动脉供血与心肌需血之间发 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心 肌代谢的需要，引起心肌暂时的缺血、 缺氧时，即可发生心绞痛。
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决定心肌耗氧量的主要因素
心率 心肌收缩力 心肌张力
其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于 胸骨后部，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无 名指和小指，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟， 休息或用硝酸酯制剂后消失。
疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内 无明显变化。
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稳定的动脉粥样硬化斑块模式图
外膜
内皮细胞
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
心肌耗氧
冠脉供血
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发病机制
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
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病理解剖
冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者有1、2或3 支动脉直径减少＞70％的病变者分别各有25％左右， 5％～10％有左冠状动脉主干狭窄。
稳定型心绞痛
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心绞痛的分型
劳力性心绞痛： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛
自发性心绞痛 混合性心绞痛
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概念
稳定型心绞痛（stable angina pectoris, SAP )是在冠状动固 定性严重脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起急剧的、 暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。
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静息时心电图
约半数患者心电图正常，也可有 陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST 段和T波异常，有时出现房室或束支 传导阻滞或室性、房性期前收缩等心 律失常。
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心绞痛发作时心电图
绝大多数出现暂时性的ST段移位。因心内膜 下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血 的ST段压低（≥0.1mv）发作缓解后恢复。有时出现 T波改变（倒置或平时倒置发作时直立）。
其余约15％患者无显著狭窄，而与冠状动脉痉挛、 冠状循环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、 交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。
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病理生理
患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、 肺动脉压增高，反映心脏和肺的顺应性降低。
发作时，左室收缩力降低，心排血量降低，左室舒张 末压增高。左室壁收缩不协调。
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冠状动脉增强CT检查（CTA）
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冠状动脉造影检查
最重要的检查手段。适应证：
（l）胸痛似心绞痛而不能确定者; （2）冠状动脉造影明确病变，以决定是否介入
性治疗或冠状动脉旁路移植术。
（3）中老年患者出现严重心律失常、心脏增大 或充血性心力衰竭而怀疑冠心病者。
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稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
放射性核素检查
①201TI-心肌显像 静息时201TI显像灌注缺损-心肌
梗死 运动后显像灌注缺损-冠状动脉
缺血 ②放射性核素心室造影 ③正电子发射断层心肌显（PET）
判断心肌血流灌注 了解心肌代谢情况
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稳定型心绞痛PTCA前后ECT比 较
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性质
• 压迫、发闷、紧缩、烧灼 感，偶伴濒死感
• 不象针刺或刀割样痛 • 发作时病人常不自觉地停
止原来的活动
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诱因
体力劳动
情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 急性循环衰竭
缓解方式
休息或含服硝酸甘油可缓解。
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持续时间
疼痛出现后常逐渐加重， 3～5min内逐渐消失，很少超过 半小时。可数天或数周发作一 次，亦可一天内多次发作。