不稳定性心绞痛病例讨论

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T：36.5℃、R：20次/分、P：81次/分，BP：125/90mmHg。 两肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音。心率93次/分，律不齐，心 音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
冠脉造影（2015-9-9赣州市立医院）提示： 双支病变累及前降支及右冠。
辅助检查
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
特殊治疗，现为进一步诊治入院。
既往病史及用药史
“高血压”10年，最高 185/110mmHg，2年 前始规律口服贝那普利 5mg*qd，血压控制在 130-140/70-90mmHg 之间。
“脑梗死”2年
“房颤”3年，2015年9月始 规律口服华法林2.5mg*qn。
“慢性阻塞性肺疾病”
个人史
抽烟40余年，每日一包，戒烟半年，无饮酒史。 无食物、药物过敏史。 否认家族中有类似疾病。
一例不稳定性心绞痛 病例讨论
XXX 2016.5.31
患者一般情况
病例号XXX，2016年4月12日入院
患者，男性，64岁，身高175cm，体重68kg。
主诉
反复胸痛7月，加重2天。
现病史
1
• 7月前劳累时反复出现胸痛，为胸骨中下段压榨样不适，每次发作 可持续1分钟，休息可以缓解，伴胸闷、气短，有汗出。
治疗方案调整 右佐匹克隆片 1.5mg×qn×po
病情演变
2016年4月21日（术后第三天）
患者一般情况良好，给予办理出院。 出院带药：
出院诊断：
阿司匹林肠溶片 100mg 1次/日 氯吡格雷片 75mg 1次/日
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
华法林片 3.125mg 1次/晚
三支病变
阿托伐他汀钙片 20mg 1次/晚
穿刺处无出血、血肿、右侧桡动脉搏动良好，未闻及血管杂音。 辅助检查 肌钙蛋白0.05，肌酸激酶同工酶42U/L，谷草转氨酶43 U/L。 治疗方案调整 盐酸贝那普利片10mg×qd×po（调整剂量）
阿司匹林肠溶片100mg×qd×po
病情演变
2016年4月20日（术后第二天）
主诉 睡眠差、精神不佳，无胸痛、胸闷。 查体 BP：124/80mmHg，P：71次/分，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
血压水平的定义和分类(mmHg)
类别
理想血压
正常血压
正常高值 1级高血压(“轻度”) 亚组：临界高血压 2级高血压(“中度”) 3级高血压(“重度”) 单纯收缩性高血压 亚组：临界高血压
收缩压
<120
<130
130～139 140～159 140～149 160～179
>＝180 >＝140 140～90
凝血分析（INR2.55）。
注射用硝普钠A 50mg+5%GS 50ml×静滴（临时医嘱）
治疗方案调整 硝苯地平缓释片 30mg×po（临时医嘱）
呋塞米注射液 20mg×静推（临时医嘱）
病情演变
2016年4月19日（术后第一天）
主诉 无胸痛、胸闷，一般情况尚可。 查体 BP：110/73mmHg，P：74次/分，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
病情演变
2016年4月18日（7D）
主诉 无胸痛、胸闷，一般情况尚可。 查体 BP：154/105mmHg，P：66次/分，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
辅助检查
冠脉造影术示：冠状动脉分布呈右冠优势型，左主干未见明显狭窄，前降支开口狭窄约50%，近中 远弥漫性狭窄约50-90%，各对角支及间隔支开口均可见狭窄约50-70%，前向血流TIMI3级，回旋 支开口狭窄约50%，全程弥漫性狭窄，最重处位于中段约95%，前向血流TIMI3级，右冠原支架内 未见明显狭窄，支架近端可见溃疡影像，狭窄约50%，支架远端狭窄约40-75%，远端弥漫性狭窄 约40-50%，前向血流TIMI3级。于前降支病变处由远至开口依次植入药物支架3枚，手术顺利。
舒张压
<80
<85
85～89 90～99 90～94 100～109 >＝110
<90 <90
2 冠心病的定义及二级预防的内容。
问题
冠心病的定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬 化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能 性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的 心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。
01
不稳定性心绞痛
心房纤颤
02 高血压病3级，很高危组
03 陈旧性脑梗死
04 慢性阻塞性肺疾病
初始治疗用药
硫酸氢氯吡格雷片 75mg×qd×po 华法林片 2.5mg×qn×po 阿托伐他汀钙片 20mg×qn×po 盐酸贝那普利片 5mg×qd×po 酒石酸美托洛尔片 25mg×bid×po
病情演变
• 2015年9月于赣州市立医院就诊，行冠脉造影示双支病变
2
累及前降支及右冠。右冠植入支架一枚，术后规律口服“阿
司匹林100mg*qd、氯吡格雷 片75mg*qd、阿托伐他汀
20mg*qn”治疗，患者胸痛仍反复出现。
• 2天前患者无明显诱因再发胸痛，疼痛性质
3
同前，伴气促，轻度活动即可出现，院外未予
1 结合患者临床特点讨论高血压的诊断标准和分级。
问题
1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO-ISH) 高血压治疗指南中制订了新的18岁以上者高血压诊断 标准和分级，(见下表)，这是根据1997 年美国预防检 测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告(JNCⅥ)而 定的。不同的是JNCⅥ用的是1、2、3期，WHO-ISH 用的是1、2、3级，分别相当于轻、中、重度。
2016年4月13日（2D）
主诉 无胸痛、胸闷，一般情况尚可。 查体 BP：141/86mmHg，P：56次/分，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
电解质、凝血分析（INR1.78）、血尿常规基本正常； 辅助检查 肾功能：肌酐111umol/L；肌酸激酶同工酶42U/L，谷草转氨酶43 U/L。
治疗方案调整 华法林片 3.125mg×qn×po（调整剂量）
2、高血压病3级，很高危组
酒石酸美托勒尔片 25mg 2次/日
3、陈旧性脑梗死
贝那普利片 10mg 1次/日
4、慢性阻塞性肺疾病
单硝酸异山梨酯片 40mg 1次/日
问题
1 结合患者临床特点讨论高血压的诊断标准和分级。 2 冠心病的定义及二级预防的内容。 3 评价初始治疗方案的合理性？ 4 结合患者病情，评价患者降压方案的合理性。 5 应对患者做哪些药学监护？ 6 高血压患者的饮食应注意哪些？