不稳定型心绞痛PPT课件

‹zhoupe ng›
鉴别诊断：
‹zhoupe ng›
1.肺梗死
鉴别诊断：
‹zhoupe ng›
1.主动脉夹层
‹zhoupe ng›
不稳定性心绞痛的治疗
冠状动脉狭窄 供氧量
血液供氧能力
需氧量
心率 心肌收缩力 室壁张力
供需失衡
‹zhoupe ng›
不稳定心绞痛的药物治疗
• 不稳定性（斑块性质）
（Buarnwald）
组别 心绞痛类型
低危 初发、恶化劳力型, 险组 无静息时发作
发作时 ST↓幅度 ≤1 mm
持续 肌钙蛋白 时间 T或I <20 min 正常
中危 险组
高危 险组
A：1个月内出现的静息 心绞痛，但48 h内无 发作者（多数由劳力
型心绞痛进展而来）
B：梗死后心绞痛 A：48 h内反复发作静息
心绞痛
B：梗死后心绞痛
>1 mm >1 mm
<20 min 正常或轻度升高 >20 min 升高
‹zhoupe ng›
不稳定性心绞痛的危险分层
• 1.阻：新出现的左束支或右束支传到阻滞 • 2.衰：出现新的心衰或EF<40% • 3.休克:出现休克等血液动力学变化 • 4.疼：疼痛持续不缓解 • 5.变：心电图出现持续的ST压低等改变 • 6.梗死：既往存在心肌梗死
查房
‹zhoupe ng›
目前诊断：
• 冠心病 不稳定性心绞痛 心功能不全 心功能2级
诊断及鉴别诊断
• 诊断：
明确的高危因素及既往史， 典型的临床症状及相关ECG表现 完备的辅助检查
• 鉴别诊断
血管相关疾病（主动脉夹层 肺梗死等） 胸壁相关疾病（胸膜炎，带状疱疹： 会呼吸的痛） 其他（相关急腹症等）
‹zhoupe ng›
思考题
1. 血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制 2. 什么是继发性UA?
1
心内科教学查房
不稳定型心绞痛
CCU源自文库郭鹏 辽阳市中心医院医院
2
‹zhoupe ng›
不稳定型心绞痛
目的:
掌握不稳定型心绞痛的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治 疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。
教学重点:
1. 理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室） 2. 病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房） 3. 应掌握的重要体征：（病房） 4. 辅助检查：ECG,心损标志物（病房） 5. 诊断与鉴别诊断：（示教室） 6. 治疗：（示教室）
稳定斑块 调整供需
‹zhoupe ng›
个体化治疗
• 病例特点： 经过强化药物治疗，仍有症状发作， 每次均伴有心衰的发生
• 下一步治疗目的：减少患者症状发作，改善远期 预后
• 下一步治疗计划：对患者的不稳定性心绞痛进行 分层及Grace评分，以期指导下一步治疗计划。
‹zhoupe ng›
不稳定性心绞痛的危险分层
抗血小板：阿司匹林 稳定斑块：他汀类药物
• 心绞痛（供需失衡）
硝酸酯类药物（增加供给） 倍他乐克及钙离子拮抗剂（减少需求）
降压，降糖，祛除吸烟等高危因素
‹zhoupe ng›
治疗方案
• 阿司匹林 100mg QD 口服 • 氯吡格雷 75mg QD口服 • 阿托伐他汀 20mg QD口服
• 倍他乐克47.5mg QD口服 • 欣康 20mg BID口服
复习：动脉粥样硬化
‹zhoupe ng›
正常
脂质 条纹
粥样 斑块
纤维粥 样斑块
复合 斑块
不稳定 心绞痛
稳定型心绞痛
心肌 梗死
‹zhoupe ng›
稳定性心绞痛 心肌梗死
‹zhoupe ng›
不稳定性心绞痛
‹zhoupe ng›
典型的临床表现
‹zhoupe ng›
典型的ECG表现
‹zhoupe ng›
• GRACE 122分
‹zhoupe ng›
冠脉造影结果
‹zhoupe ng›
再血管化治疗
介入治疗
搭桥治疗
小结
‹zhoupe ng›
• 不稳定心绞痛是介于稳定性心绞痛及心肌梗死中 间的一种临床状态，他的本质是基于动脉粥样硬 化基础上的心脏血氧供需失衡，所有的治疗都围 绕着调整供需失衡
• 一旦确诊不稳定心绞痛，需要对其进行分层，并 行Grace评分，以确定下一步治疗计划
72小时内:
1. GRACE评分大于109分 2. 症状反复发作且合并1项：
① 肌钙蛋白升高 ② ST-T改变 ③ 糖尿病 ④ 肾功能不全 ⑤ 左心功能减低 ⑥ 既往心肌梗死 ⑦ 既往PCI或CABG病史
‹zhoupe ng›
修订目前诊断：
• 冠心病 不稳定性心绞痛（高危组） 心功能不全 心功能2级
‹zhoupe ng›
危险分层- GRACE评分
目的：评估院内死亡风险 1. 年龄 2. 心率 3. 收缩压 4. 血肌酐 5. Killip分级 6. 入院时心脏骤停 7. 心肌坏死标志物升高 8. ST段偏移
‹zhoupe ng›
根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证
急诊或早期:
1. 顽固性心绞痛 2. 心衰 3. 威胁生命的心律失常 4. 血流动力学不稳定 5. 肌钙蛋白升高 6. ST-T动态改变 7. GRACE评分＞140分