学生学籍信息采集表

33
*流动人 口子女
随迁子女 □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 □其他流动
34
*是否受过 学前教育
□是
□否
35
*是否享受一补 □是 □否
必填，单选，打“√” 必填，由学校填写，根据是否为本服务区， 单选，打“√” 必填，单选，打“√”（指户口非现在所就 读学校城市的学生）
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√”（港澳台侨类学生无 大陆身份证的可暂不填写身份证号）
必填，单选，打“√”
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18
特长
根据实际情况填写
家庭基本信息
关系
父亲
母亲
与学生关系
姓名
请根据实际情况填写
单位
19
*家庭 成员
电话
请根据实际情况填写 请根据实际情况填写
民族
族
户口 所在地
省
市
县（区、市）
身份
证件号码
必填，以户口簿为准，父亲或母亲姓名
必填，无身份证学生填写上述监护人的身份 证号，学生本人有身份证的无需填写
姓名
必填，填写学生在就读学校当地的家庭联系 人的姓名，如寄宿在亲戚家就填写亲戚姓名
23
*本地 联系人
与学生 关系
□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姑父 □姑母
项目
内容
学生基本信息
*姓名
曾用名
*性别 □男 □女
*血型
□未定血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □其他血型 □未知血型
*身份证件类型
□无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证
□澳门特区护照/身份证明
学生信息采集表
填表说明： 1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。
编号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
填表人签字：
填表日期：
以实际情况填写，如“1.5” 单选，打“√” 单选，打“√”
第 2 页，共 2 页
*身份证件号码
*出生日期
年月日
*民族
族
*户口类型 □农业户 口非农业户口
*户口所在地
*户口所在地 派出所
*籍贯地
省
市
派出所
省
市
县（区、市） 县（区、市）
*出生地
省
市
县（区、市）
*独生子女 □是 □否
*是否孤儿 □是 □否
*是否烈士 或优抚子女
□是
□否
□否 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞 *港澳台侨 □台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □归国留学人员 □非华裔中国人
□姨母
必填，本地联系人与学生之间的关系 单选，打“√”
联系电话
必填，如实填写
24
是否持有 □是 □否
25 居住证 签发机关
26
签发日期
年月日
单选，外地户籍在当地公安机关取得了居住 证的选“是”，其他选“否”
第24项选“是”的，填写签发居住证的派出 所名称；若第24项选“否”则不用填写
第24项选“是”的，填写居住证上的签发日 期；若第24项选“否”则不用填写
□外籍华裔人 □外国人 □其他
*健康状况 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾
填写说明
必填，以户口簿为准
必填，以户口簿为准，单选，打“√”
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√”
必填，按证件如实填写
必填，以户口簿为准
必填，以户口簿为准，“？族”
必填，以户口簿为准，单选，打“√” 必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如： 高新派出所 必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合 肥市高新区（学校在导入时请转换编码） 必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√”
必填，单选，打“√”
36
上下学距离
公里
37
上下学交通方式
□步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□家长自行接送 □公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□其他
□校车
38 是否需要乘坐校车 □是 □否
我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。
20
*家庭住址
族
请根据实际情况填写
省
市
县（区、市）
请根据实际情况填写
必填，填写家庭的详细住址
21
*家庭情况
□正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院
□单亲
□隔代教养
必填，单选，打“√”
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编号
项目
内容
填写说明
姓名
22 *监护人
入学信息
27
*入学时间
年月日
必填
28
*入学方式 □就近入学 □义务教育阶段其他
必填，单选，打“√”
29
*就读方式 □走读 □住校
30
*学区外 □是 □否
31
*外地学生 □是 □否
□普通学生
32
*学生类别 残疾：□视力残疾学生 □听力残疾学生 □智力残疾学生 □肢体残疾学生
□病孩 □其他随班就读学生
留守儿童 □否 □父母双方外出务工 □父母一方外出务工另一方无监护能力