[健康评估]第二章第二节 健康史的内容课件

（五）用药史
用药史： 询问以前及目前用药情况，包括药物
名称、剂型、用法、用量、效果及不良 反应。对于过去用药史，主要询问有无 药物过敏史、药物疗效及主要副作用等 。
（六）个人史
个人史： 1、社会经历; 2、职业及工作条件； 3、生活习惯及嗜好； 4、冶游史。
（七）生长发育史
生长发育史：
1．生长发育情况
（三）现病史
现病史包括 1、起病情况：起病时间 、发病缓急、
病因与诱因等 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、病情发展与演变过程 5、诊疗和护理经过 6、病后一般情况
（四）既往史
既往史： 包括既往的健康状况和曾患的疾
病，特别是与现病有密切关系的疾 病，如各种传染病、外伤史、手术 史、预防接种史、过敏史等。
案例评析
❖ 问题评析：该患者主诉为“胸骨后压榨样疼痛2小时”。 现病史如下：
（1）起病情况及患病时间：起病急、时间短仅2小时。 （2）主要症状特点：疼痛位于胸骨后，压榨样，向左肩和
左上肢放射。 （3）伴随状况：伴恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感。 （4）诊疗及护理经过：含服硝酸甘油无效，急诊以“急性
心肌梗死”收住院。 （5）一般情况：精神差，食欲不振。
思考与训练
1.判断以下哪个主诉写得最好：
A.疼痛两天 B.恶心呕吐伴腹泻
C.昨天开始胸痛、咳嗽、咳痰
D.肾炎1年
E.心慌气短两年，下肢浮肿3天
2.现病史的内容不包括
A.系统回顾
B.起病情况
C.主要症状特点 D.病因与诱因
E.病情的发展与演变
思考与训练
3.请同学们一个扮病人，一个扮护 士，运用交谈的技巧收集健康资 料。
案例评析
❖ 案例：患者，男性，60岁，有心绞痛病史6 年，于今天凌晨4时突然感到胸骨后压榨样疼 痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、 大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于6 时10分来院急诊。以“急性心肌梗死”收住 院。病后精神差，食欲不振。
❖ 思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与 现病史？
第二章 健康评估方法
第二节 健康史的内容
健康史的内容
健康史的内容，即交谈的内容，是关于被评 估者过去、目前健康状况及其影响因素的主观 资料。 包括：被评估者目前的健康状况；
既往的健康状况； 影响健康状况的有关因素； 护理对象对自己健康状况的认识与反 应等。
主内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 用药史 个人史
生长发育史 家族史
案例评析 思考与训练
（一）一般项目
一般项目： 包括姓名、性别、年龄、婚姻、民
族、职业、籍贯、文化程度、宗教信 仰、家庭地址及电话号码，同时应注 明资料来源及其可靠程度、交谈日 期、记录日期等。
（二）主诉
主诉 ：病人此次入院感觉最主要、最明显 的症状或体征及其性质和持续时间，也是病人 此次就诊的主要原因。 1、简明扼要、高度概括，一般<20个字。 2、症状或体征应按发生的先后顺序描述。 3、不能用医生的诊断用语。
2．月经史 记录格式：
行经期(d)
3～5d 28～31d
初潮年龄 ————— 末次月经时间（LMP）或闭经年龄
月经周期(d)
3．婚姻史 4．生育史
（八）家族史
家族史： 主要是了解病人父母、兄弟、姐
妹、子女的健康与疾病情况，特别应询 问有无与病人相同或相似的疾病，如血 友病、糖尿病、高血压、冠心病、肿 瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾向的疾 病史。