医院药师与用药安全
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建立医嘱审核系统
改变现在医嘱“审核”的现状
……
对策与实践
人力资源的问题
分管院长、人事处呼吁 使他们了解新时期药学部的任务与职责 医院与公司合作 引进符合资质的药品调剂人员 调整药学人员结构，应对零差价的改革 选拨优秀药师到用药安全的第一线
31
对策与实践
人力资源的问题
临床药学研究 TDM监测研究 个体化用药研究
………
………
9
药师在医嘱审核中缺位的教训
医生将“长春西汀”误开成“长春新碱” 中心药房是药品统领单形式，药师无法审核 护士严格执行医嘱 卫生行政部门：药师、医师责任各半 因为药师违反执业规范
※环磷酰胺－环磷腺苷 根源之一：药师的药安全意识不强 药学人力资源不足
药学技术人员数/卫技人员总数为5%左右
我院情况
现有药师总数为137人
按照标准8%计算药学部应有药师227人 ※比应有人数少90人
人力资源数量
现有人力资源按传统的调剂业务配置 卫生行政部门要求开展新的业务
临床药师（≥0.6、0.8、1 临床合理用药管理
抗菌药物、激素、营养药、抗癌药……
术后疼痛管理小组
组长：麻醉科主任 组员：麻醉科医生1人、临床科室医生1人、
相关病区护士长、疼痛专业临床药师
秘书：临床药师
术后疼痛管理工作流程
患者手术结束，是否使用镇痛泵 是 麻醉医生通知临床药师 临床药师核对镇痛泵配方 否 麻醉医生护送患者安返 病房。
评估患者术后6h疼痛情况
术后随访工 作由临床药 师完成
以我院为例：药学部拥有的软件系统现状
药品库房的药品库存管理程序 调剂部门的发药程序 服务于医生工作站的合理用药软件系统
★缺少服务于药师，特别是临床药师的工作
系统
Байду номын сангаас
药品采供管新模式
药品贮存符 合GSP要求
主动 配送
电子处方 自动化 摆药/发药
配送
主动 配送
电子 医嘱
自动化 分包/传输
电子采购
29条，接收率100%
27
43
临床药师的抗凝宣教会
药物
44
2013年肠外营养处方审核总结
2013 年 1~4 季度审核配置中心肠外营养处方共3753 份 ，其中不 合理处方共 752 份，总处方合格率为： 80.0%（ 60.4~89.3%）。
2013年1—4季度肠外营养处方合格率 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 季度 3 4 5
18
英国药学部门的特点
人员结构
– 药师、药学技术员、药师助手
工作分工
–药师关注药物治疗 –药学技术员负责药品调剂 –药师助手负责药品传递等
高度自动化、信息化
英国药师－临床团队
药师为每一个临床专业提供专业服务
呼吸病 普通外科 消化科 创伤科 肾病、移植 心内、急救
信息化管理需求
住院药师工作站包括
住院医嘱审核 医嘱调配发药 静脉输液配置 药历管理、患者用药指导 药品不良反应报告 用药差错报告 统计报表查询等（方案见附件2）
信息化管理需求
完善药品安全提示系统
对于高危药品、药品说明书要求用药前进行
血药浓度、基因检测的药品在医嘱系统中进 行提示
减少病人排队次数, 确保药品管理规范
24
病人不用取输液 输液一次，确认一次处方
药品供管流程
－病区药房
《病区药房取药流程》 《病区药房药品传输技术方案》 《报告药管理流程》 《退药和滞留药品的管理流程》 《病区小药柜、急救药箱管理流程》 《出院带药流程》 ……
病人不用到药房取药 药房根据医嘱调剂药品后 自动送至病房
每100床有11个药学人员，每23床1个药师
英国医院药学部人员结构
药师
临床药师、信息药师等
占药学人员总人数约40%，即有100人
药学技术员
经英国药政总局（GPhC）考核 获Level
4 等级药学技术员证书
药师助手
人力资源能力
各医院临床药师的数量屈指可数 临床药师的能力尚待加强
专业技术人员总数的8%
人力资源数量
国家区域医疗中心设置标准－药学部 －卫计委2014年04月08日
药学专业技术人员数量/医院卫技人员总数≥8 临床药师配比
%
≥1 名/百床位
国家重点专科评审标准、临床药学教学基地建设
标准均要求
药学专业技术人员数量/医院卫技人员总数
≥8 %
人力资源数量
现状（以南京为例）
126
129
156
143
66 30 15 3
157
47 18 12 1
158
48 18 8 0
163
21 13 8 0
中度疼痛
重度疼痛
轻度疼痛，VAS评分0-3分；中度疼痛，4-6分；重度疼痛7-10分
提供精细化药学服务 －提高门急诊药房满意度的措施
措施
设计患者能理解的
门诊药房满意度调查表1 姓名 年龄 楼层 日期 1. 药师在发药时是否核对过您的姓名 是 □ 否 □ 2.药师是否向您说明如何使用药品及注意事项 是 □ 否 □ 3.您是否能听懂药师在发药时所讲的用药说明 是 □ 否 □ 4.您对取药等候时间长短是否满意 满意 □ 不满意 □ 5.您对药师的总体评价 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 您的建议与意见：
45
合格率
南京大学医学院附属 鼓楼医院营养支持小组
肠外营养处方审核总结
不合理原因
电解质不足或超量 电解质浓度超标 营养制剂适应证不符 营养制剂选择不适宜 脂肪乳剂使用不合理 谷氨酰胺使用不合理 胰岛素给量不合理 葡萄糖給量不合理
处方数
368 108 76 62 54 24 21 19
南京大学医学院附属 46 鼓楼医院营养支持小组
制定用药规范－临床营养专业
《肠外营养组方规范》
干预营养制剂单瓶输注现象
肠外营养处方
《肠外营养制剂输注注意事项》 合格率由49%上 制订危重患者肠外营养支持方案 升至96%以上
营养制剂介绍和营养知识宣教
……
47
疼痛临床药师工作
14年2月麻醉科在部分手术科室试开展术后
疼痛管理
名/百床位）
处方点评、医嘱审核
医嘱审核率要求100%
※中心药房医嘱审核率0% ※其它调剂部门无专人进行处方审核
药学部的任务
医院药事管理
临床用药监测 抗菌药物管理 ADR监测 特殊药品管理 处方医嘱点评 药品质量管理
临床药学专业服务
药品遴选与管供 制定用药规范 临床药师工作
科研、教学 药学信息技术
10
University Hospitals of Leicester
Glenfield Hospital
Leicester Royal Infirmary
Leicester General Hospital
University Hospitals of Leicester
2300
beds
药学部分
药物治疗策略、药学监护
•
33
对策与实践
培训的常见病种
–冠心病、高血压 –心力衰竭、甲亢 –糖尿病、骨质疏松 –甲减、上呼吸道感染、哮喘 –感冒……
34
35
临床药师状况
现有病区临床药师7+6人
术后
疼痛管理、抗凝管理、临床营养管理、 内分泌、免疫科、呼吸、干保病房等
门诊诊区临床药师2+人
从事慢病管理、开发慢病管理软件
开设药学门诊
抗凝、疼痛、营养、哮喘、妊娠……
37
抗凝门诊患者涉及疾病
抗凝门诊患者抗凝达标率
1. BOUNDA Guy-Armel1,郝智慧1,葛卫红等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示[J].中国临床药 学杂志,2010,19(4):257-261.
13
人力资源结构 －以我院药学部为例－ 学历构成
14
University Hospitals of Leicester
2300
beds
11000 staff over250 pharmacy staff
Pharmacists －占40%（100个药师） Technicians Assistants
加强培训
2014年送卫生部临床药师基地培训5人、省级基
地培训2人、师资培训2人……
开展内部培训 35岁以下的65名青年药师常见病种培训 12名优秀药师临床药师岗、门诊诊室轮转
32
对策与实践
青年药师培训内容
－常见病种药物治疗指南、药学监护
临床部分
疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现 主要检查及意义、诊断要点、治疗原则
药品遴选与管供 制定用药规范 临床药师工作
科研、教学 药学信息技术
临床药学研究 TDM监测研究 个体化用药研究
………
………
3
问题一、人力资源问题
人力资源数量 人力资源结构 人力资源能力
4
•人力资源数量
卫医政发
[2010]99号《二、三级综合医
院药学部门基本标准（试行）》规定
药学专业技术人员数量不得少于医院卫生
与13年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固 定融合术的患者中，PCA的使用率从28.6%提升至63.6%。
与2013年1-4月同类型手术对比
疼痛控制情况比较
年份 术后6h 术后24h 术后48h 术后72h
2013年 轻度疼痛 2014年 2013年 2014年 2013年 2014年
104
术后24h随访患者，进行初步疼痛筛查 对需要疼痛管理的患者进行术后48h随访患者 术后72h随访患者
疼痛缓解良好， 结束随访
疼 痛缓解 不佳 或有不 能 耐受的药物不良反应。
将不合理镇痛 方案，患者不 能耐受的药物 不良反应以及 疼痛缓解不佳 的情况，反馈 给病区疼痛小 组，及时调整 镇痛方案。
疼痛管理小组的初步成绩
儿科 妇科、围产 手术室、麻醉 疼痛、睡眠 肿瘤 血液病学
英国药师的主要任务 －药物治疗审查
病历总览 检查MMT工作 确认用药史 确认过敏史 确认自带药品
确认血栓等预防用药 确认抗感染药物使用 确认治疗药物监测 确认检验值与用药 开具药物申领单
问题二、信息化管理方面
优化术后疼痛管理流程
试点效果显著 适合进一步推广
药物不良 患者自控镇痛 反应发生 使用率提高 率下降
术后镇痛 效果改善
用药个体化 费用下降
药师成为 用药方案沟通 的桥梁
与2013年同类型手术对比
PCA（指南推荐）使用率－脊柱外科
2013年 手术人数 PCA使用数量 使用率 185 53 28.6% 2014年 176 112 63.6%
医院药师与用药安全
葛卫红 南京大学医学院附属鼓楼医院
2014年11月13日
1
内容
临床药师的任务 存在的问题
人力资源问题 信息化建设问题 ……
对策与实践
2
药学部的任务
医院药事管理
临床用药监测 抗菌药物管理 ADR监测 特殊药品管理 处方医嘱点评 药品质量管理
临床药学专业服务
11000 staff over250 pharmacy staff
Pharmacists －占40%（100个药师） Technicians Assistants
每100床有11个药学人员，每23床1个药师
人力资源结构
－－以我院药学部为例－职称构成
全科共161人，其中药学专业人员135人，药辅26人
临床药师工作 －抗凝门诊人次
抗凝门诊的其他效益
提高患者满意度
—在我院第三方满意度调查中，AC患者相比仅医生管理 患者的满意度更高(99.67分vs86.67分)。
提高患者复诊率
—使患者获得更周到细致的药学监护
积累大量的研究数据
抗凝专业201 3年常规工作
全年进行患者出院教育756人次，建立患者档 案756份 确定用药方案、指导在院患者服药9831人次 接受患者电话咨询指导用药8672人次 审核医嘱192次，发现不合理医嘱29条，干预
23
药品供管流程
－门急诊药房
《门急诊输液药品皮试流程》 《急诊病人取药流程》 《门诊预摆药系统流程》 《放置临床药品的取药流程》 《门急诊输液取药流程》
给予每个病人用药 指导单,方便患者用药
《门诊药房发药标准作业流程》 《门诊预摆药系统流程》 《门诊药房对外显示屏方案》 《门诊楼层调剂方案》 《处方退药流程》 《鼓楼医院-计算机信息系统应 急处置预案》
25
确保病区药品的质量 药品管理专业化
患者用药指导单
处方审核
门诊处方审核
出院医嘱审核
处方点评
信息化管理的需求
需建立门急诊药师、病房药师工作站 门急诊药师工作站
包括处方事前审方 门急诊处方发药 用药咨询 门诊慢病患者用药指导 药品不良反应报告 用药差错报告 处方点评等
改变现在医嘱“审核”的现状
……
对策与实践
人力资源的问题
分管院长、人事处呼吁 使他们了解新时期药学部的任务与职责 医院与公司合作 引进符合资质的药品调剂人员 调整药学人员结构，应对零差价的改革 选拨优秀药师到用药安全的第一线
31
对策与实践
人力资源的问题
临床药学研究 TDM监测研究 个体化用药研究
………
………
9
药师在医嘱审核中缺位的教训
医生将“长春西汀”误开成“长春新碱” 中心药房是药品统领单形式，药师无法审核 护士严格执行医嘱 卫生行政部门：药师、医师责任各半 因为药师违反执业规范
※环磷酰胺－环磷腺苷 根源之一：药师的药安全意识不强 药学人力资源不足
药学技术人员数/卫技人员总数为5%左右
我院情况
现有药师总数为137人
按照标准8%计算药学部应有药师227人 ※比应有人数少90人
人力资源数量
现有人力资源按传统的调剂业务配置 卫生行政部门要求开展新的业务
临床药师（≥0.6、0.8、1 临床合理用药管理
抗菌药物、激素、营养药、抗癌药……
术后疼痛管理小组
组长：麻醉科主任 组员：麻醉科医生1人、临床科室医生1人、
相关病区护士长、疼痛专业临床药师
秘书：临床药师
术后疼痛管理工作流程
患者手术结束，是否使用镇痛泵 是 麻醉医生通知临床药师 临床药师核对镇痛泵配方 否 麻醉医生护送患者安返 病房。
评估患者术后6h疼痛情况
术后随访工 作由临床药 师完成
以我院为例：药学部拥有的软件系统现状
药品库房的药品库存管理程序 调剂部门的发药程序 服务于医生工作站的合理用药软件系统
★缺少服务于药师，特别是临床药师的工作
系统
Байду номын сангаас
药品采供管新模式
药品贮存符 合GSP要求
主动 配送
电子处方 自动化 摆药/发药
配送
主动 配送
电子 医嘱
自动化 分包/传输
电子采购
29条，接收率100%
27
43
临床药师的抗凝宣教会
药物
44
2013年肠外营养处方审核总结
2013 年 1~4 季度审核配置中心肠外营养处方共3753 份 ，其中不 合理处方共 752 份，总处方合格率为： 80.0%（ 60.4~89.3%）。
2013年1—4季度肠外营养处方合格率 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 季度 3 4 5
18
英国药学部门的特点
人员结构
– 药师、药学技术员、药师助手
工作分工
–药师关注药物治疗 –药学技术员负责药品调剂 –药师助手负责药品传递等
高度自动化、信息化
英国药师－临床团队
药师为每一个临床专业提供专业服务
呼吸病 普通外科 消化科 创伤科 肾病、移植 心内、急救
信息化管理需求
住院药师工作站包括
住院医嘱审核 医嘱调配发药 静脉输液配置 药历管理、患者用药指导 药品不良反应报告 用药差错报告 统计报表查询等（方案见附件2）
信息化管理需求
完善药品安全提示系统
对于高危药品、药品说明书要求用药前进行
血药浓度、基因检测的药品在医嘱系统中进 行提示
减少病人排队次数, 确保药品管理规范
24
病人不用取输液 输液一次，确认一次处方
药品供管流程
－病区药房
《病区药房取药流程》 《病区药房药品传输技术方案》 《报告药管理流程》 《退药和滞留药品的管理流程》 《病区小药柜、急救药箱管理流程》 《出院带药流程》 ……
病人不用到药房取药 药房根据医嘱调剂药品后 自动送至病房
每100床有11个药学人员，每23床1个药师
英国医院药学部人员结构
药师
临床药师、信息药师等
占药学人员总人数约40%，即有100人
药学技术员
经英国药政总局（GPhC）考核 获Level
4 等级药学技术员证书
药师助手
人力资源能力
各医院临床药师的数量屈指可数 临床药师的能力尚待加强
专业技术人员总数的8%
人力资源数量
国家区域医疗中心设置标准－药学部 －卫计委2014年04月08日
药学专业技术人员数量/医院卫技人员总数≥8 临床药师配比
%
≥1 名/百床位
国家重点专科评审标准、临床药学教学基地建设
标准均要求
药学专业技术人员数量/医院卫技人员总数
≥8 %
人力资源数量
现状（以南京为例）
126
129
156
143
66 30 15 3
157
47 18 12 1
158
48 18 8 0
163
21 13 8 0
中度疼痛
重度疼痛
轻度疼痛，VAS评分0-3分；中度疼痛，4-6分；重度疼痛7-10分
提供精细化药学服务 －提高门急诊药房满意度的措施
措施
设计患者能理解的
门诊药房满意度调查表1 姓名 年龄 楼层 日期 1. 药师在发药时是否核对过您的姓名 是 □ 否 □ 2.药师是否向您说明如何使用药品及注意事项 是 □ 否 □ 3.您是否能听懂药师在发药时所讲的用药说明 是 □ 否 □ 4.您对取药等候时间长短是否满意 满意 □ 不满意 □ 5.您对药师的总体评价 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 您的建议与意见：
45
合格率
南京大学医学院附属 鼓楼医院营养支持小组
肠外营养处方审核总结
不合理原因
电解质不足或超量 电解质浓度超标 营养制剂适应证不符 营养制剂选择不适宜 脂肪乳剂使用不合理 谷氨酰胺使用不合理 胰岛素给量不合理 葡萄糖給量不合理
处方数
368 108 76 62 54 24 21 19
南京大学医学院附属 46 鼓楼医院营养支持小组
制定用药规范－临床营养专业
《肠外营养组方规范》
干预营养制剂单瓶输注现象
肠外营养处方
《肠外营养制剂输注注意事项》 合格率由49%上 制订危重患者肠外营养支持方案 升至96%以上
营养制剂介绍和营养知识宣教
……
47
疼痛临床药师工作
14年2月麻醉科在部分手术科室试开展术后
疼痛管理
名/百床位）
处方点评、医嘱审核
医嘱审核率要求100%
※中心药房医嘱审核率0% ※其它调剂部门无专人进行处方审核
药学部的任务
医院药事管理
临床用药监测 抗菌药物管理 ADR监测 特殊药品管理 处方医嘱点评 药品质量管理
临床药学专业服务
药品遴选与管供 制定用药规范 临床药师工作
科研、教学 药学信息技术
10
University Hospitals of Leicester
Glenfield Hospital
Leicester Royal Infirmary
Leicester General Hospital
University Hospitals of Leicester
2300
beds
药学部分
药物治疗策略、药学监护
•
33
对策与实践
培训的常见病种
–冠心病、高血压 –心力衰竭、甲亢 –糖尿病、骨质疏松 –甲减、上呼吸道感染、哮喘 –感冒……
34
35
临床药师状况
现有病区临床药师7+6人
术后
疼痛管理、抗凝管理、临床营养管理、 内分泌、免疫科、呼吸、干保病房等
门诊诊区临床药师2+人
从事慢病管理、开发慢病管理软件
开设药学门诊
抗凝、疼痛、营养、哮喘、妊娠……
37
抗凝门诊患者涉及疾病
抗凝门诊患者抗凝达标率
1. BOUNDA Guy-Armel1,郝智慧1,葛卫红等.世界各地抗凝门诊简介及其对中国内地抗凝管理的启示[J].中国临床药 学杂志,2010,19(4):257-261.
13
人力资源结构 －以我院药学部为例－ 学历构成
14
University Hospitals of Leicester
2300
beds
11000 staff over250 pharmacy staff
Pharmacists －占40%（100个药师） Technicians Assistants
加强培训
2014年送卫生部临床药师基地培训5人、省级基
地培训2人、师资培训2人……
开展内部培训 35岁以下的65名青年药师常见病种培训 12名优秀药师临床药师岗、门诊诊室轮转
32
对策与实践
青年药师培训内容
－常见病种药物治疗指南、药学监护
临床部分
疾病定义、流行病学、发病机制、临床表现 主要检查及意义、诊断要点、治疗原则
药品遴选与管供 制定用药规范 临床药师工作
科研、教学 药学信息技术
临床药学研究 TDM监测研究 个体化用药研究
………
………
3
问题一、人力资源问题
人力资源数量 人力资源结构 人力资源能力
4
•人力资源数量
卫医政发
[2010]99号《二、三级综合医
院药学部门基本标准（试行）》规定
药学专业技术人员数量不得少于医院卫生
与13年相比，在因脊柱侧弯行后路脊柱置钉畸形矫正内固 定融合术的患者中，PCA的使用率从28.6%提升至63.6%。
与2013年1-4月同类型手术对比
疼痛控制情况比较
年份 术后6h 术后24h 术后48h 术后72h
2013年 轻度疼痛 2014年 2013年 2014年 2013年 2014年
104
术后24h随访患者，进行初步疼痛筛查 对需要疼痛管理的患者进行术后48h随访患者 术后72h随访患者
疼痛缓解良好， 结束随访
疼 痛缓解 不佳 或有不 能 耐受的药物不良反应。
将不合理镇痛 方案，患者不 能耐受的药物 不良反应以及 疼痛缓解不佳 的情况，反馈 给病区疼痛小 组，及时调整 镇痛方案。
疼痛管理小组的初步成绩
儿科 妇科、围产 手术室、麻醉 疼痛、睡眠 肿瘤 血液病学
英国药师的主要任务 －药物治疗审查
病历总览 检查MMT工作 确认用药史 确认过敏史 确认自带药品
确认血栓等预防用药 确认抗感染药物使用 确认治疗药物监测 确认检验值与用药 开具药物申领单
问题二、信息化管理方面
优化术后疼痛管理流程
试点效果显著 适合进一步推广
药物不良 患者自控镇痛 反应发生 使用率提高 率下降
术后镇痛 效果改善
用药个体化 费用下降
药师成为 用药方案沟通 的桥梁
与2013年同类型手术对比
PCA（指南推荐）使用率－脊柱外科
2013年 手术人数 PCA使用数量 使用率 185 53 28.6% 2014年 176 112 63.6%
医院药师与用药安全
葛卫红 南京大学医学院附属鼓楼医院
2014年11月13日
1
内容
临床药师的任务 存在的问题
人力资源问题 信息化建设问题 ……
对策与实践
2
药学部的任务
医院药事管理
临床用药监测 抗菌药物管理 ADR监测 特殊药品管理 处方医嘱点评 药品质量管理
临床药学专业服务
11000 staff over250 pharmacy staff
Pharmacists －占40%（100个药师） Technicians Assistants
每100床有11个药学人员，每23床1个药师
人力资源结构
－－以我院药学部为例－职称构成
全科共161人，其中药学专业人员135人，药辅26人
临床药师工作 －抗凝门诊人次
抗凝门诊的其他效益
提高患者满意度
—在我院第三方满意度调查中，AC患者相比仅医生管理 患者的满意度更高(99.67分vs86.67分)。
提高患者复诊率
—使患者获得更周到细致的药学监护
积累大量的研究数据
抗凝专业201 3年常规工作
全年进行患者出院教育756人次，建立患者档 案756份 确定用药方案、指导在院患者服药9831人次 接受患者电话咨询指导用药8672人次 审核医嘱192次，发现不合理医嘱29条，干预
23
药品供管流程
－门急诊药房
《门急诊输液药品皮试流程》 《急诊病人取药流程》 《门诊预摆药系统流程》 《放置临床药品的取药流程》 《门急诊输液取药流程》
给予每个病人用药 指导单,方便患者用药
《门诊药房发药标准作业流程》 《门诊预摆药系统流程》 《门诊药房对外显示屏方案》 《门诊楼层调剂方案》 《处方退药流程》 《鼓楼医院-计算机信息系统应 急处置预案》
25
确保病区药品的质量 药品管理专业化
患者用药指导单
处方审核
门诊处方审核
出院医嘱审核
处方点评
信息化管理的需求
需建立门急诊药师、病房药师工作站 门急诊药师工作站
包括处方事前审方 门急诊处方发药 用药咨询 门诊慢病患者用药指导 药品不良反应报告 用药差错报告 处方点评等