慢乙肝诊治指南解读

治疗
患者： ≥ （相当于）
患者： ≥ （相当于）
持续升高≥×
如用干扰素治疗: 应≤× 应＜×
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抗病毒治疗的适应证
➢ 持续 阳性、达不到治疗标准的患者
明显的肝脏炎症（ 级以上） 或纤 维化，特别是肝纤维化 级以 上（ ）
持续正常（每个月检查一 次）， 年龄>岁，伴有肝硬化或 家族史 ，建议行肝穿戒无创性 检查，明 确肝脏纤维化情况后给予 抗病毒 治疗（）
治疗指征
治疗用药
疗程
移植前患者 患者
不可测的
在移植前予或 术后无需使用
治疗， （）
推荐意见 肝移植患者
移植肝再感染高 风险 患者
相关肝移植 患者 肝移植后主要抗病毒方 需要终身应 用抗 案为联合低剂量 ，其中病毒治疗 选择或 联合低剂量能 更好地抑制肝移植术后 乙型肝炎复发（）
55
特殊人群抗病毒治疗推荐意见
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治疗终点
理想的 终点
与患者，停药后获得持久的消失，可伴或 不伴血清学转换
满意的 终点
，停药后获得持续的病毒学应答，复常，并伴有血清学 转换；
，停药后获得持续的病毒学应答和复常
基本的 如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学 终点 应答（ 检测不到）
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抗病毒治疗的适应证
根据患者的血清 水平、血清和肝脏疾病严重程度综合评估 对患者，发现水平升 高后，建议观察～个月，如未发生自发性血清学 转换，可建议考虑抗病毒治疗。
➢ 抗病毒治疗适应征进一步放宽 （尤其肝硬化） 明确推荐、、 作为一线抗病毒药物 ➢ 抗病毒疗程延长 ➢ 特殊人群的抗病毒推荐意见更为 详 细和清晰
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待解决的问题
. 生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和 作 用；
. 肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用； . 和α联合序贯方案的疗效确认及成本效果分析； . 寻找预测停药的临床标准及生物学标志； . 长期治疗对肝硬化逆转、 发生率的影响； . 长期治疗的安全性以及妊娠期 治疗对母婴长期安全性的影响； . 基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究； . 探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性； . 开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径； . 探索清除的新疗法及清除后的长期临床转弻。
证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会 有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐
6
年版中国慢乙肝防治指南的主要内容
. 术语 . 流行病学和预防 . 病原学 . 自然史及发病机制 . 实验室检查 . 肝纤维化非侵袭性诊断 . 影像学诊断 . 病理学诊断 . 临床诊断
.治疗目标
抗病毒治疗
持续处亍× 至 ×之 间，特别是年 龄> 岁者，建议行 肝组织活检戒 无创性检查，明确肝 脏纤维化情 况后给予抗病毒治疗 ()
存在肝硬化的客观依据时，无论 和 情况，均建议积极抗病毒 治疗（）
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慢性感染者管理流程图
（连续次每次 间隔>个月）
每个月：血常 觃﹑生物化学﹑病毒 学﹑﹑超等
否
换用，或加用 换用，或
换用，或 联合，或
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抗病毒治疗推荐意见 与联合治疗
同步α与的联合治疗方案是否能提高疗效仍不确切
同步联合方案较α单药在治疗结束时转换、 清除、病毒学应答、 生化学应答等方面存在一定优势，但 未显著改善停药后的持久 应答率
使用降低病毒裁量后联合或序贯α的方案，较单 药在血清学转换 及下降方面有一定优势。
年指南：最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治 疗。
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抗病毒治疗推荐意见 普通 α和 α
➢ 具有以下因素的阳性患者接受治疗血清转换率更高：
） <×； ）高水平； ）基因型为或型； ）基线低水平； ）肝组织炎症坏死以上；
➢ 疗程：
➢
，推荐疗程为 年，若经过 周治疗
止治疗（）
➢ ， 推荐疗程为年。若经过周治疗未发生
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特殊人群抗病毒治疗推荐意见
治疗指征
治疗用药
推荐意见
阳性或 阳性的急性、亚
乙型肝炎导 急 性和慢加急性肝功能建议选择或
致的肝功能 衰 竭患者 衰竭
（）
疗程
应持续至发 生 血清学 转换
推荐意见 乙型肝炎导 阳性的
致的
患者
建议应用抗病毒 治疗，
优先选择 或治疗（）无相关推荐 意见
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特殊人群抗病毒治疗推荐意见
有个案发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒的报道，本品与 α类 合用时可致末稍神经病，应列为禁忌
长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病，特别是范可 尼 综合征的发生
严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告
可出现乳酸酸中毒
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耐药挽救治疗推荐方案
或或耐药 耐药，之前未使用
治疗耐药时出现对 耐药
发生多药耐药突变 （）
• 推荐意见： • 对初治患者优先推荐选用、或（）。
• 对亍已经开始服用、或治疗的患者，如果治疗周 后病毒定量>，改用或加用治疗 （）。
代偿期 失代偿 期肝硬化
• 推荐意见： • 对初治患者优先推荐选用或（）。 • α有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性 肝 硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用（）。
5
基于循证医学证据， 列出推荐意见的证据等级和推荐等 级
级别
详细说明
证据级别
高质量
中等质量 低质量
进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心
进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响 进一步研究很 有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
推荐等级
强推荐 弱推荐
充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出
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特殊人群抗病毒治疗推荐意见
➢ 无应答及应答不佳患者 ➢ 推荐意见：经过规范的普通或治疗无应答的患者，可以选 用再治疗。 在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的治 疗后原发无应答或应
答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗（）。
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特殊人群抗病毒治疗推荐意见
➢
应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
年版指南新增内容
. 评分：天冬氨酸转氨酶（）和血小板（）比率指数（）可用于 肝硬化的评估。成人 评分>分，预示患者已经发生肝硬化。
肝纤维化非 侵袭性诊断
. 指数：基亍、、和患者年龄的指数可用于患者肝纤维
化的诊断和分期。
. 瞬时弹性成像（）：能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或 早期肝硬化。
，建议停用 改用治疗（）
定量仍> ，建议停 定量的下降，且
较基线下降<
➢ 禁忌症 ）绝对禁忌症：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史、未能控制的癫痫、失代偿 肝硬化等 ）相对禁忌症：甲状腺疾病，既往抑郁症史，未有效控制的糖尿病和高血压病等
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慢乙肝
抗病毒治疗推荐意见 治疗疗程
推荐意见：的总疗程建议至少年，在达到 低亍检测下限 复常、血清学转换后， 再巩固治疗至少年（每隔个月复查 次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗 程可减少复发（）。
我国流行率变化
年
年 年
患者约万例。
岁
岁
岁
根据年全国血清流行病学调查结果
在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种
, , . –. (). :
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实验室检查、肝纤维化非侵袭性诊断
年版指南新增内容
实验室检查
在阳性的患者中，基线抗定量对聚乙二醇化干扰素（）和 治疗的疗效有一定的预测 价值。 血清定量检测可用亍预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。
➢推荐意见：在起始治疗前都应常规筛查、抗和 ，在 开始免 疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择 或。对阴性 、抗阳性者，若使用细胞单克隆抗体等，可以考虑 预防使用抗病毒药物 （）。
➢慢性感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗过程中，大约有 的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动。
➢在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续治疗个月以上。
推荐意见：免疫耐受期妊娠中后期 >× Ｌ， 在充分沟通知情同意 基础上，可于妊娠第～周开始给予、 或，建议于产后～个月停药 ，停药后可以母乳喂养 （）。
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特殊人群抗病毒治疗推荐意见
➢ 儿童患者
➢ 推荐意见：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需 考虑长期治疗安全性及耐药性问题。岁以上儿童可考虑治疗。岁以上 可选
治疗建议达到消失且 检测不到，再巩固治疗年半 （经过至少次复查，每次间隔个月）仍保持不变时，可考虑停药 （）。
慢乙肝
肝硬化代偿期
或失代偿期 对亍病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治 疗。
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抗病毒治疗推荐意见治疗注意
药物
年版指南更新内容提示治疗过程中应高度重视的不良事件
长期用药的患者应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
是
肝硬化？
患者： > 患者： >
持续监测
立即启动抗病毒 治疗
持续正常但同时存在： 肝硬化﹑肝癌家族史 年龄>岁
×
>×
排除升高的其他原因
对所有 患者，应每个 月筛 查肝细胞癌： 超
肝硬化：）组织学戒临床提示存在肝硬化的证据； ）病因学明确的 感染证据。通过病史戒相应的 检查予以明确戒排除其他常见引起肝硬 化的病因如 感染﹑酒精和药物等。
排除肝硬化 无法决策考虑肝穿
进展性肝纤维化
肝硬化
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临床诊断
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临床诊断
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临床诊断
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治 疗目标
➢ 最大限度地长期抑制复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维 化，延缓和减 少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、及其他幵 发症的发生，从而改善生活质 量和延长生存时间。
➢ 在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求的临床治 愈，即停止 治疗后持续的病毒学应答、 消失、幵伴有 复常和肝脏组织学的改 善。
用治疗，岁以上可选用治疗()。
年版指南新增儿童使用核苷（酸）பைடு நூலகம்药的推荐剂量
药物
体质量（）
剂量()
～
>～
（年龄≥岁，体质 量≥。体
>～
质量> 按成人剂量）
>～
>～
>～
>～
>
（年龄≥ 岁）
≥
注：在中国仅被批准用亍岁以上青少年和成人患者，在中国批准用亍成人和年龄>岁的儿童 慢乙肝患者
.® , ; .® ,
持续波动（×） 个月以上
应考虑肝组织学检查 及无创肝纤维化诊断
➢ 存在明显的炎症或纤 维化时启动抗病毒治疗 ➢ 证据不足时，继续监测
➢ 持续个月 >×以上 应启动抗病毒治疗
➢ 随访过程中出现肝 功能失代偿，应立 即启动抗病毒治疗
升高的其他常见原因：其他病原体感染﹑ 药物﹑酒精﹑免疫﹑脂肪肝等。
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抗病毒治疗推荐意见 药物选择
大家好
1
慢型乙型肝炎诊治进展及 《慢性乙型肝炎防治指南》（年版）解
读
四川大学华西医院 感染性疾病中心 何芳
2
国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新
治疗流程
治疗流程
治疗流程
中国指南
治疗流程
中国指南
中国 指南
年月日 中国《慢性乙型肝炎防治指南》（年版）更新要点正式发布
3
缩 略语
4
指南相关数字
➢ 个目标：长期抑制复制，延缓病情进展，改善生活质量，延长生存时间 ➢ 类药物：和，强调一线治疗的重要性 ➢ 个终点：优选人群、追求临床治愈的理想终点 ➢ 点注意：适应症、优化治疗、耐药管理、副作用和监测 ➢ 条推荐意见：其中特殊患者和难治性患者占条，孕妇和儿科患者是重中之重 ➢ 个待解决问题：关注中国实际临床需求
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特殊人群抗病毒治疗推荐意见
➢
肾功能损害患者
推荐意见：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的患者，应尽 可能避免 应用或。对于存在肾损害风险的患者，推荐使用或治疗（ ）。
新增关于“肾功能不全患者”的推荐意见 58
年版指南相较于年版指南更新内容
删除辅助治疗
聚焦抗病毒
➢ 免疫调节治疗 ➢ 中药及中药制剂治疗 ➢ 抗炎、抗氧化和保肝治疗 ➢ 抗纤维化治疗
病理学诊断
评分系统
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无创肝纤维化脂肪肝定量检测（ ）
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瞬时弹性扫描技术诊断乙型病毒感染者肝纤维化分期
➢ 胆红素正常且没有进行过抗病毒治疗的患者
排除进展性 肝纤维化
显著肝纤维化
排除肝硬化
无法决策考虑 肝穿
进展性肝纤维化 (<患者)
进展性肝纤维化
➢ 胆红素和转氨酶均正常
肝硬化
排除进展性 肝纤维化
推荐意见：妊娠期间乙型肝炎发作患者，轻度升高可密切观 察，肝脏 病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用 或抗病毒治 疗（）。
妊娠相关情况处理
推荐意见：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用α 治疗， 建议终止妊娠（）。若应用的是妊娠级药物( 或 )或，治疗可继续 ；若应用的是和，需换用或 继续治疗，可以继续妊娠（）。
.抗病毒治疗的适应证 . 普通α和α治疗 . 治疗和监测
. 抗病毒治疗推荐意见及随访管理
. 特殊人群抗病毒治疗推荐意见
. 待解决的问题
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年月日，中国《慢性乙型肝炎防治指南》（年版）
基本术语
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基本术语
9
基本术语
10
基本术语
11
流行病学
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流行病学﹑预防
年全国乙型肝 炎血 清流行病学调查 表明 ，我国岁一 般人群携 带率 为。据此推算， 我国有慢性感染 者约 万人，其中