中国工商银行信用卡汽车专项分期付款业务商品订购单

中国工商银行

信用卡汽车专项分期付款业务商品订购单

特别申明：提供商品和服务的经销商承担所有产品品质、服务品质等与产品有关的所有责任，中国工商银行仅提供分期付款业务，与提供商品和服务的经销商之间无代理、经销关系。

申请人基本信息

姓名工作单位单位电话

手机号码家庭住址

家庭电话身份证件类

型

身份证件号码

工行信用

卡

有□无□指定经销商基本信息

指定经销商名

称特约商户编

号

指定经销商地

址

联系人联系电话

订购汽车信息订购汽车品牌汽车型号

购买价格（人民

币）首付金额（人民

币）

担保方式保证□质押□以所购车辆抵押□其他□

申请分期信息

申请分期期数申请分期金额（小

写）

大写

申请人声明：

1．本人声明以上填写资料真实，并对此负责。

2．本人申请以中国工商银行信用卡办理汽车专项分期付款业务，具体规则适用《中国工商银行信用卡汽车专项分期付款/担保合同》。

申请人签名：年月日

经销商意见：

经销商盖章：年月日