小儿术后镇痛专家共识

布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量
单次注射最大 剂量 婴儿 2 mg /kg 儿童 2.5 mg/ kg-1 持续术后输注（区域阻滞） 最大剂量 0.2 mg /kg/h 0.4 mg /kg/h
术后镇痛局部麻醉药物的使用方 法-----手术切口局部浸润麻醉
术后镇痛局部麻醉药物的使用方 法-----单次或者持续外周神经阻滞 麻醉
单次静脉注射： 0.05-0.1 g /kg， 按镇痛效果滴定。 连续静脉输注： 0.02-0.05 g /kg/h PCA: 负荷剂量: 0.05-0.1 g /kg, 背景剂量: 0.03-0.04g/ kg/h; 单次冲击剂量0.01/kg, 锁定时间15min； 最大量：0.1-0.2 g /kg/h。 配置时，以按1.5-2 g /kg 配置在100ml 液体 中，使用48小时,背景输注为2ml/h, 单次冲击 为0.5ml。
芬太尼
作用效能为吗啡的80-100倍
脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效
(6.8 min) 外周室的容积大：清除期间，药物可能从 外周室再进入中央室 作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的 影响 调整药物的使用剂量可以达到不同的使用 目的
芬太尼的使用剂量推荐
单次静脉注射： 0.5-1.0 g /kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量 连续静脉输注： 0.3-0.8 g /kg/h PCA: 负荷剂量：0.5-1.0 g /kg； 背景剂量: 0.15g /kg/h； 单次冲击剂量：0.25ug/kg, 锁定时间20min; 最大量:1-2g /kg/h
Leg（腿）
Activity（活动 度） Cry（哭闹）
Consolability 满足，放松 （可安慰性）
偶尔抚摸拥抱 和言语安慰 后可以被安 慰
难于被安慰
家长疼痛评估PPPM 量表
孩子的行为 是 (1分) 否 (0分)
比通常更喜欢抱怨？ 比通常更爱哭泣？ 玩耍少于平时？ 不喜欢做他/她平时做的事？ 比平时表现更焦虑？ 比平时安静？ 比平时显得没有精神？ 是否拒绝进食？ 吃的比平时少？ 是否捂着疼痛的部位？ 是否害怕触碰疼痛部位？？ 比通常更喜欢呻吟？ 更喜欢接近你？ 是否服用平时拒绝的药物？ 脸部比平时看上去更红？ 总分
舒芬太尼
作用效能是芬太尼的8 – 10倍 比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过
BBB: 起效迅速 (PACU 镇痛特佳) 新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低， 清除受肝血流的影响很大 N-去碱基化和O-去甲基化 (代谢产物有 10% 活性) 术后镇痛的成功应用
舒芬太尼的使用剂量推荐
阿片类药物在小儿术后镇痛的应用— 吗啡
与血浆蛋白结合差; 肝脏的摄取率高
在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄
糖酸吗啡(M6G) M6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用 起效慢： 20 - 30 min 才能达作用高峰 血清半衰期 2.9 ± 0.5 h
吗啡的使用剂量推荐
2
不易被安慰
否 HR 和 BP <或=术 前水平 无特殊 无
氧浓度>30% HR and BP 较术前水平升高 >20% 表情非常痛苦 /呻 吟 始终清醒
Sleeplessness （睡眠困难）
FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）
0 1 2
项对300个患儿家长进行的调查显示，在 对“住院期间的期望排序调查”中， “治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断” 位列第二，这是期望值与满意度差异最 大的一项） 发达国家的医护人员已普遍重视 国内麻醉科医生在一定程度上重视，但 存在知识和技术缺陷 外科医生不够重视，护士没有很好参与
疼痛评估
曲马多
口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h
静脉给药1min起效，5min达到最大作用
血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、 钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用
曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉 血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量 不会对婴幼儿产生明显作用 曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢
对乙酰氨基酚
解热镇痛药 抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2 调节抑制下行的5-HT能通路 抑制中枢NO合成的作用 血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血 浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作 用
Face(脸)
微笑或无特殊 表情
放松或保持平 常的姿势 安静躺着，正 常体位，或 轻松活动 不哭（清醒或 睡眠中）
偶尔出现痛苦 经常或持续出 表情，皱眉， 现下颚颤抖 不愿交流 或紧咬下唇
不安，紧张， 维持于不舒 服的姿势 扭动，翻来覆 去，紧张 呻吟，啜泣， 偶尔诉痛 踢腿或腿部拖 动 身体痉挛，成 弓形，僵硬 一直哭泣，尖 叫，经常诉 痛
自我评估

视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表
面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表
行为学评估 CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人
疼痛自我评估
无痛 剧痛
0
无痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Байду номын сангаас
10
轻度疼痛
中度痛
3 4 6
NSAIDs使用注意
NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性 疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术 后最好不用此类药物。 NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和 脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。 NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质 子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。 因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病 史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重 症哮喘患儿禁用NSAIDS。 动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建 议小儿长时间大剂量使用此类药物。 对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不 推荐使用
疼痛不治疗的后果
对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加
处理，除了会造成操作当时的疼痛外， 还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对 疫苗接种产生的疼痛反应增强 影响术后恢复甚至影响某些外科手术的 开展 增加小儿和家长的焦虑 影响医生的形象
小儿术后镇痛的现状
家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一
术后镇痛局部麻醉药物的使用方 法-----持续硬膜外腔阻滞
局麻药/阿片药 罗哌卡因0.1％～0.2% 布比卡因0.1%～0.125% 左旋布比卡因0.1％～0.2% 氯普鲁卡因0.8～1.4% 舒芬太尼0.5g /ml 芬太尼2 g /ml 吗啡10 g /ml
PCEA方案
首次剂量0.1-0.3 ml/kg 维持剂量0.1-0.3 ml/kg/h 冲击剂量0.1-0.3 ml/kg 锁定时间20～30 min
口服： 新生儿: 80g /kg/4-6h; 儿童: 200-500g /kg/4h 静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定） 新生儿：25 g /kg 开始 儿童：50g /kg开始 静脉和皮下连续输注：10-25 g /kg/h 病人自控镇痛（PCA） 冲击剂量：10-20g /kg 锁定时间：5-10min 背景剂量：0-4g /kg/h 护士控制镇痛（NCA） 冲击剂量：10-20g /kg 锁定时间：20-30min 背景剂量：0-20g /kg/hr(小于5kg不使用)
阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量
药物 曲马多 与吗啡的效 价比 0.1 单次剂量 静脉连续输注
1-2 mg/kg （口服） 100-400g/kg/h
可待因 吗啡
0.1-0.12 1
0.5-1 mg/kg 200-400g /kg 10-40 g /kg/h （口服）；1550g /kg（静脉）
40-80 g /kg （口 服） 2-8g /kg/h
氢吗啡酮 芬太尼 舒芬太尼
5 50-100 700-1000
0.5-1g /kg （静脉）0.3-0.8 g /kg/h 0.05-0.1g/kg（静 脉） 0.02-0.05/kg/h
非甾体抗炎药
非选择性NSAIDs
口服 注射用 布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康 氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯
选择性COX-2抑制剂
塞来昔布 帕瑞昔布
原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中
备注
度疼痛的镇痛 或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部 分
本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有 系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临 床应用的文献报道。
非甾体抗炎药使用剂量
严重肾功能衰竭（肌酐清除率<10ml/min）或肝肾均有 损害的病人，不应服用曲马多
曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物
M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机 制为弱阿片受体结合（与µ 阿片受体亲和力为吗啡 1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和 激动中枢α 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体 有激动作用。 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、 5-HT综合症，日剂量不超过400mg。
NSAID 布洛芬 （ Ibuprofen ）
双氯芬酸 (Diclofenac) 酮洛芬 (Ketorolac) 塞来昔布 (Celexoxib) 剂量 mg/kg （口服） 间隔 时间 h 6-8 日最大剂量 mg/kg/d
应用年龄
10
40
>6月 >1岁 >6月 >1岁
1 1 1.5-3
8 6 12
小儿疼痛评估注意
选择恰当的评估工具 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准
确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员 进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗 的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果 和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评 分 新生儿和婴儿可以使用CRIES 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如 FLACC
0
Crying(哭泣) Requires O2 saturation （维持 SPO2>95%是否需 要吸氧） Increased vital signs （循环体征） Expression（表情） 无
1
哭泣声音响亮，音 调高 氧浓度<30% HR and BP 较术前水平升高 <20% 表情痛苦 经常清醒
重度疼痛
无痛
轻度痛
中度痛
重度痛
剧痛
Wong-Baker面部表情量表 和改良面部表情量表
0 2 4 6 8 10
无痛
有点痛
轻微疼痛
疼痛明显
疼痛严重
剧烈痛
行为学评分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation,
Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）

常用镇痛药物及其使用方法
局部麻醉药 阿片类镇痛药和曲马多 非甾体抗炎药(NSAIDs） 对乙酰氨基酚
小儿术后镇痛常用局部麻醉药物
布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰
胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度 为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同， 可以产生感觉阻滞和运动阻滞。 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比 卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持 续时间较短，强度也较弱，其应用浓度 为0.0625%-0.25%。
小儿术后镇痛专家共识
四川大学华西医院 左云霞
主要讲授内容
小儿术后镇痛的必要性 小儿术后疼痛评估
小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方
法 小儿不同类型手术术后镇痛原则 小儿术后镇痛工作的组织实施
小儿术后镇痛的必要性
疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知



是一种极其原始的生理反射 在孕25周时，疼痛感受器就已经发育 胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在 神经系统已有广泛分布 对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观 察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激 素升高的应激反应 新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的 变化