常见细菌感染治疗原则血流感染课件

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血流感染的预后
• 细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高 （15-35%）
• 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、 铜绿及其他假单胞、MRSA可达30-45%或更 高的病死率，真菌40-67%
• 复数菌高于单一细菌
• 感染场所：院内高于院外
• 原发疾病严重者高
• 原发灶不明者高
• 耐甲氧西林的葡萄球菌
• 首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联 合利福平
• 可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）
• 磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐 药性发生
• MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效
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肠球菌败血症
• 首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类 • 氨苄西林 • 耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平、利奈唑
社区获得性肺炎
医院或社区 社区
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败血症的主要病原菌及其伴随情况
病原
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感染源及可能的入侵途径 发病场所 备注
大肠埃希菌
肺炎克雷伯菌等 克雷伯菌属 肠杆菌属、柠檬 酸菌属、沙雷菌 属等肠杆菌科 不动杆菌属、铜 绿假单胞菌
脆弱拟杆菌
念珠菌属
尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系 统感染 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染
• A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、 红霉素或克林霉素
• B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。
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静脉导管相关败血症
• 常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS
• 治疗选用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，替换药 品为利奈唑胺
• 如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者， 除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、 杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌
• 高度耐药株(MIC≥2mg/L) • 万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类 • 新氟喹诺酮类体外有效
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链球菌属败血症
• 草绿色链球菌
• 青霉素联合氨基糖苷类 • 青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素 • 青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺
• A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B 组的敏感性略差
氨基糖苷类不宜单用，需联合用 药
肠球菌属
氨苄西林或青霉 素G+氨基糖苷 类
病原
宜选药物
葡萄球菌属
可选药物
备注
甲氧西林或 苯唑西林敏 感
苯唑西林或氯唑 西林
头孢唑啉等第一代头 孢菌素，头孢呋辛等 第二代头孢菌素克林 霉素磷霉素
有青霉素类抗生素过敏性休克史 者不宜选用头孢菌素类
甲氧西林或 苯唑西林耐 药
万古霉素或去甲 万古霉素联合磷 霉素钠或利福平
复方磺胺甲噁唑，异 帕米星，阿米卡星
• 细菌毒素所致，全身症状
• 败血症（septicemia）
• 细菌入血大量繁殖，毒血症表现
• 脓毒症（sepsis）
• 病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现 全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应
败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染 (bloodstream infection)
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• 选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射 剂）、头孢西丁、亚胺培南
• 混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染
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几种特殊情况下败血症
• 严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血
病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可 二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物
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铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染
• 哌拉西林+阿米卡星等 • 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 • 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 • Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 • 碳青霉烯类
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葡萄球菌败血症
• 甲氧西林敏感葡萄球菌
• 首选苯唑西林或氯唑西林
• 对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉 素或磷霉素
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血流感染的诊断
• 临床毒血症表现
• 畏寒、寒战、发热及毒血症状
• 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 • 病原菌种类需血培养证实 • 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3
次，每次至少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌 氧菌、真菌送特殊有关培养
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血培养阳性者的临床意义
常见细菌感染治疗原则
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1
内容
• 血流感染的定义 • 引起血流感染主要病原菌及其变迁 • 血流感染的诊断及治疗 • 引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁 • 感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案
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2
血流感染
• 菌血症（bacteremia）
• 细菌短暂入血，无毒血症
• 毒血症（toxemia）
• 治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP Pen、亚胺培南、 3rd头孢+APAG
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真菌性败血症
• 常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩 盖，不宜早期诊断
• 选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射 剂
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厌氧菌败血症
• 脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不 易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变 厌氧环境
• 已接受药物治疗过程中发病者病死率高
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血流感染治疗原则
• 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送 培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏 试验结果调整用药
• 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需 联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更 长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。
• Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711769.
• Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.
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病原学
细菌 需氧菌 90%±
厌氧菌 5-7%
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发病及诱因（2）
• 静脉导管留置
• 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）
• 导尿管留置
• 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌
• 机械通气
• 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB
• 静脉输液等 • 肾上腺皮质激素
• 真菌败血症
• 广谱抗生素
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败血症的主要病原菌及其伴随情况
10 草绿色链球菌
%
39.3%
12.1% 9.5% 7.3% 4.1% 4.1% 4.0% 3.6% 2.7% 1.7%
病原菌
%
1 凝凝凝阴凝阴葡萄 30% 球菌阴葡萄球菌
2 S. aureus
17%
3 Enterococci
12%
4 Candida spp
8%
5 E. coli
6%
6 Klebsiella
肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）
脆弱拟杆菌
白念珠菌等真菌
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病原菌变迁
• 八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金 葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）
• 近年来肠球菌感染增多 • 真菌败血症增多，90年代院内感染
下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿 生殖系统，腹腔，胆道感染
社区多于医院 医院多于社区 医院多于社区
医院感染者 耐药程度高
医院感染者 耐药程度高
医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂 医院 性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染
腹腔，盆腔感染
社区或医院
免疫缺陷（如中性粒细胞减少），广 医院 谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉 留置导管，严重烧伤创面感染
• 下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染 • 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、
白色念珠菌 • 下列病原菌血培养阳性〈5%考虑血流感染 • 棒状杆菌、座疮丙酸杆菌 • 肠球菌阳性约78% • 草绿色链球菌约38% • 凝固酶阴性葡萄球菌15%
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血培养阳性者的临床意义
• 血培养符合下列情况者考虑污染： • 仅从单一血培养标本中获该菌 • 患者并无血管内留置导管或其他植入装置 • 原有感染类型并不像由该菌所引起 • 血流感染的病原菌诊断： • 两次血培养获同一病原菌 • 或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌
• 新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病
临床表现不典型，可无发热
病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见
注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM
• 免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院
内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物
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血流感染的病原治疗
病原
感染源及可能的入侵 途径
表葡等凝固酶 静脉留置导管，体内
阴性葡萄球菌
人工装置
发病场所 医院
备注
医院内获得者多为 甲氧西林耐药株
金葡菌
外科伤口，蜂窝织炎 医院或社区 医院内获得者多为
疖，烧伤创面感染
甲氧西林耐药株
肠球菌属 肺炎链球菌
尿路感染，留置导尿 管，腹膜透析伴腹膜 炎，泌尿生殖系统手
术或操作后
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血流感染
• 血流感染是第13位引起死亡的原因
• 血流感染的死亡率为20%-50%
• 美国医院血流感染的发病率为25000/年
• ICU血流感染的影响
• 死亡率为35%，延长住院天数〉24天，每治疗 1例患者需要支付医疗费用〉40000美元
• Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.
占第4位，为80年代的2-4倍
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9
入侵途径
血管导管（静脉、动脉）
皮肤软组织
金葡菌、表葡菌
外科手术部位
呼吸道
呼吸系
肺炎链球菌
胃肠道、泌尿生殖道
肠球菌属
泌尿生殖道、胃肠道
大肠埃希菌
呼吸系、泌尿生殖道
铜绿假单胞菌
胃肠道、腹腔、胆系等
肺克、肠杆菌科、不动杆菌
腹腔、盆腔
厌氧菌
肺部
真菌 PPT学习交流
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发病及诱因（1）
• 发病处所
• 院内、院外病原菌不同 • 院内 不同科、病室不同 • 病室内流行菌株因时而异
• 免疫功能缺陷
• 常见粒细胞缺乏症 • ANC<500/mm3以下者，BSI发病明显 • 急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后
• 各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广 谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉 导管、肝硬化、糖尿病等
胺、奎奴普丁-达福普丁
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肺炎链球菌败血症
• 青霉素现敏感株(MIC≤0.1mg/L) • 大剂量青霉素或氨苄西林
• 低度耐药或中介株(1mg/L≥ MIC＞0.1mg/L) • 头孢曲松或头孢噻肟 • 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素 （≥1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林） • 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 • 新氟喹诺酮类亦具良好作用
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大肠杆菌败血症
• 广谱青霉素类联合氨基糖苷类 • 头孢菌素类联合氨基糖苷类 • 第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用 • β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂 • 氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用
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克雷伯菌属
• 头孢菌素类+氨基糖苷类 • 第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用 • 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 • β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏 • 碳青霉烯类适用于产ESBL菌株
真菌
1-2%
院内外感染病原不同
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5
Microbiology
Gram (-) 26%
Fungi 9%
SCOPE,1995PP-T学2习0交0流1,N=23,655
Gram (+) 65%
6
序号 病原菌
1
凝阴葡萄球菌
2
大肠
3
金葡
4
克雷伯菌属
5
肠杆菌属
6
伤寒杆菌
7
8
铜绿假单孢菌
9
不动杆菌属
5%
7 Pseudomonas
4%
7 Enterobacter
4%
8 Serratia
2%
9 Acinetobacter
1%
Shanghai,1995-2001 n=4006 PPT学习交流 SCOPE,1995-2001 n=23,655
7
NBSI 病原菌
CBSI 病原菌
金葡菌、CNS 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属
• 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。
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革兰阴性杆菌败血症
• 多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬 化等病情危重、多系院内感染
• 伴中毒性休克者25-40% • 菌株之间药敏差异大，药物选用个体化 • 复数菌感染病例预后差 • 部分病例伴DIC
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