瘢痕子宫再次剖宫产手术注意事项

瘢痕子宫再次剖宫产手术注意事项
随着社会各医院剖宫产率的提高,瘢痕子宫再次或第三次手术分娩人数近年来明显增加,而瘢痕子宫手术后缺点明显增多,为再次进行剖宫产手术分娩胎儿制造了较大困难,如腹壁各层瘢痕粘连、腹壁与子宫前壁的炎性粘连、子宫切口周围组织厚薄不均等致使再次手术时子宫切口组织的缝合困难及愈合不良造成术后患者子宫复旧不良、子宫切口裂开、晚期产后大出血、甚至子宫切除等,且患者临床术后通气晚,恢复慢,住院时间长,花销费用大。

为避免和减少瘢痕子宫再次手术出现的潜在隐患,笔者通过20余年的产科临床实践工作,特总结出如下术中注意事项。

1 手术时机的选择
瘢痕子宫再次分娩手术时机的选择一般常选在预产期前1～2周,通过B超了解胎盘的成熟度、胎头大小及子宫切口处的厚薄,若出现胎膜早破,胎儿窘迫或巨大儿分娩前兆等其他剖宫产指征时,可随时手术,结束妊娠。

2 进腹中的注意事项
瘢痕子宫一般腹壁粘连紧密,特别不足3年的剖宫产,术中沿原切口采用锐性进腹,必要时断开腹直肌,以扩大出口,若腹壁腹膜与子宫下段粘连在一起,一定先锐性打开腹膜下推膀胱,充分暴露子宫下段。

3 子宫切口的选择
于原切口上1～1.5 cm刀片切开子宫肌层,进入宫腔,不刺破胎囊,术者左手拇指贴近子宫内膜进入宫腔,右手用剪刀自切口弧形向双侧圆韧带处剪开,避免因撕拉操作引起的组织向下裂伤或子宫切口的参差不齐,于吐出的胎囊上刺破一小口,吸净羊水,娩出胎儿,避免羊水栓塞的发生。

4 缝合
组织钳钳子宫切口双侧角,用剪刀修剪子宫切口平整,利于缝合,若组织厚薄不均,用缩宫素针10～20 U于切口薄肌层周围浸润注射,稍等片刻,薄处组织有所增厚再行缝合,必要时局部加固缝合以求牢固。

5 剖宫产术中缩宫素的应用
根据临床实践及羊水栓塞的发病机理,术中胎儿娩出后吸净宫腔羊水再肌注缩宫素针,以减少羊水栓塞的发生。

6 胎盘粘连及胎盘植入的处理
瘢痕子宫二次或三次手术分娩,发生胎盘粘连或胎盘植入的几率增多,若胎盘粘连给予人工剥离或锐性剥离完整后,及时肌注宫缩剂如缩宫素、前列腺素、欣母沛、卡贝缩宫素针等,以减少宫缩乏力和产后出血的发生。

若胎盘植入面积较小,可行子宫肌层的局部切除,缝合止血,若面积较大,可行子宫切除。

必要时及早配血输血、快速早期的宫纱填塞是治疗产后出血的关键。

7 腹腔处理注意事项
①首先查术区无渗出血,若有渗出应严密缝扎止血,此项是预防术后腹腔粘连最有效的措施;②吸净或用生理盐水垫粘净腹盆腔积液积血,或用生理盐水甲硝唑液冲洗净腹盆腔;③防粘连药物应用,如几丁糖,玻璃酸钠,透明质酸等子宫切口处涂抹,可起到预防子宫切口与周围组织粘连的作用,用药前提是子宫切口及腹膜严密止血,无明显的伤口渗出血效果更佳。

8 腹壁切口的缝合问题
原则按解剖层次缝合,缝合腹膜,筋膜,断裂腹直肌用7号丝线延续或间断按解剖缝合,严密检查无渗出血,若腹壁粘连未进腹腔,可局部严密结扎止血后缝合肌层或筋膜,腹壁筋膜缝合采用间断缝合,若肌层渗血明显,或皮下脂肪层渗血明显,建议放置筋膜下引流或皮下引流,用手套袖皮条双侧角可多层引流,术后局部压迫止血,勤换敷料,临床一般术后2～3 d拔除,切口自然愈合,临床应用效果很好。

9 瘢痕子宫结扎问题
瘢痕子宫若腹壁与子宫前壁粘连紧密,无法打开腹腔前壁,可通过断离腹直肌,从腹直肌外侧缘打洞进腹,挽出一侧输卵管结扎,同法处理对侧。

本院每年处理瘢痕子宫多达500余例,均采用如上操作,无一例出现子宫切口愈合不良,晚期产后大出血等并发症。

通过临床观察,此操作疗效肯定,易被临床医生接受,建议以上术中注意事项在广大产科医院推广引用。