疤痕子宫剖宫产手术技巧ppt课件
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瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理精品PPT课件
• 因此，瘢痕子宫的临床意义是妊娠病理因 素增多，手术操作困难复杂，麻醉处理难 度加大，再次剖宫产明显增加了产妇和胎 儿的风险，在临床工作中要分析、评价和 决策。
二、麻醉处理
• 麻醉要求既能保证母子安全、满足手术需 要，又能减轻手术创伤和并发症。瘢痕子 宫剖宫产仍以椎管内麻醉为主，使产妇在 清醒状态下经历胎儿娩出的过程，且有一 定程度降低与麻醉相关的风险，适用于择 期剖宫产和循环功能稳定的产妇。
此瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理困难、复杂和风险很大痕子宫的临床意义
• 反复剖宫产、人工流产子宫穿通伤和妇科子宫手 术后形成的瘢痕子宫，可引起子宫肌
• 层损伤和子宫内膜炎症等，影响孕期的病理生理， 导致临床导常情况：1、瘢痕子宫妊娠可使受精卵 异位，发生胎盘粘连或前置胎盘，引起胎盘早剥 或产程出血，Miller发现随着剖宫产次数的增加， 胎盘粘连的发生几率增加，两次剖宫产后胎盘粘 连为23%，三次可达35%，尤其有前置胎盘史的 产妇，胎盘粘连的发生率更高。
• 瘢痕子宫产妇曾行多次硬膜外阻滞，对麻 醉效果的影响早有报道，主要问题是阻滞 不全（20~22%），可能系硬膜外间隙慢性 炎症，组织增生和局部粘连，甚或形成隔 膜，使局麻药扩散受阻，少数出现斑状阻 滞、单侧阻滞和阻滞范围较窄或平面不稳 定。
• 腰硬联合麻醉是瘢痕子宫剖宫产的又一选 择，以腰麻阻滞效果弥补硬膜外阻滞的不 足，该法既有腰麻起效迅速、用药量少和 阻滞完善的优点，又可以通过硬膜外导管 补充腰麻的不足和进行术中镇痛，现已广 泛应用，但也要注视其风险和并发症。
• 瘢痕子宫对手术麻醉的影响也很大，表现： 1、手术入路困难和腹腔粘连，造成手术操 作困难和时间延长，并发症增加，如出血、
膀胱损伤等，还有娩头困难率和新生儿窒 息率增加之虑；2、反复剖宫产经历多次硬 膜外麻醉，影响其运动和感觉阻滞效果；
瘢痕子宫阴道分娩PPT课件
预测子宫破裂的方法？
妊娠晚期（35～40周）超声检测子宫下段或瘢痕厚度不能 明确预测子宫破裂或指导临床决策，超声不能确定瘢痕的 承受能力。
超声可以检测子宫下段厚度，可以观察其连续性，在非孕 时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期（35-40周 ）子宫破裂、静止破裂有一定的相关性。
Rozenberg研究子宫下段厚度>3.5mm是排除子宫静止破裂 的较可靠指标。
VBAC的产程处理
常规在选择VBAC前签署知情同意书 要与患者充分沟通相关风险 临产后禁食 补液（125ml/h） 持续CTG 严密观察产程进展 可使用硬膜外镇痛 阴道分娩后不必常规检查子宫下段
VBAC的产程处理
与瘢痕子宫自然临产分娩的孕妇相比，引产的TOLAC孕妇 的潜伏期更长，但是两者的活跃期时间相近。
既往分娩史或成功的VBAC史 VBAC中子宫破裂率最低
既往阴道分娩史：有（0.2%）VS 无（1.1%）
VBAC决定性因素
患者信心，选择取决于 有效咨询 医疗资源
发生子宫破裂，基于本单位水平下的母婴结局 社会背景（之前孩子健康情况）
VBAC咨询（36周或分娩前）
相关风险及并发症
30min规则）
首要条件：前次剖宫产指征不复存在 此次无新的剖宫产指征
VBAC的禁忌症
先前子宫破裂史 高位纵切口的古典式剖宫产史 ≥3次剖宫产史 “T”型或“J”型切口或广泛宫底部手术 有其他合并症不适合阴道分娩者 子宫下段纵切口 不具备即刻剖宫产术的条件（决定手术-胎儿娩出间隔时
可编辑
Macones, Landon) (2010,ACOG,Obstet Gynecol 116:450-463
剖宫产瘢痕妊娠诊治PPT课件
下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动
脉栓塞和宫腔放疗
• 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝 合。 • 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血 供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损
CSP诊断
• 病史 • 临床表现 • 影像学检查
• 阴道彩超 • 三维B 超 • MRI
临床表现：无特异性
• CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出 现。 • 早孕：
孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发为不全流产行清宫术时 大量出血
临床表现：无特异性
• 中孕：
• 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；
• 腹痛、失血性休克。
• 宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血 HCG 值较高，术前可行MTX治疗，超声检查血供丰富 者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 •
开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流，
导致穿孔病情危重者可行破裂部位修补或子宫切 除术。
腹腔镜手术：适用于一般情况稳定，妊娠囊突
向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再 生育要求的患者。
清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系
盆腔提示:
子宫肌层不连续
妊娠囊几乎位于宫腔外
宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织
子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）
•
治疗
剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的
保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保 留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避 免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌 注；阴道出血及腹痛情况
经腹手术治疗
• 1978年首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗 CSP， 此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。
脉栓塞和宫腔放疗
• 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝 合。 • 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血 供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损
CSP诊断
• 病史 • 临床表现 • 影像学检查
• 阴道彩超 • 三维B 超 • MRI
临床表现：无特异性
• CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出 现。 • 早孕：
孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发为不全流产行清宫术时 大量出血
临床表现：无特异性
• 中孕：
• 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；
• 腹痛、失血性休克。
• 宫腔镜适用于妊娠囊突向宫腔的患者，如血 HCG 值较高，术前可行MTX治疗，超声检查血供丰富 者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 •
开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流，
导致穿孔病情危重者可行破裂部位修补或子宫切 除术。
腹腔镜手术：适用于一般情况稳定，妊娠囊突
向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再 生育要求的患者。
清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系
盆腔提示:
子宫肌层不连续
妊娠囊几乎位于宫腔外
宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织
子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）
•
治疗
剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的
保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保 留生育能力为目的。 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避 免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。 观察：HCG水平；妊娠组织大小；血流灌 注；阴道出血及腹痛情况
经腹手术治疗
• 1978年首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗 CSP， 此后陆续有采用此方法并取得成功的报道。
最新子宫下段的剖腹产PPT课件
• 剖腹产术后的自我护理 • 1.术后加强自我保健，对于顺利康复是很重要的。 • 2.术后三天内配合输液，以补足水分，纠正脱水状态。术后六小时可进食些炖蛋、蛋花 • 3.及早活动，是防止肠粘连、血栓形成、猝死的重要措施。麻醉消失后，上下肢肌肉可
做些收放动作，术后六小时就可起床活动。
• 4.剖腹产时，子宫出血较多，应注意阴道出血量，如发现超过月经量，及时通知医生。 • 5.咳嗽、恶心、呕吐时，应压住伤口两侧，防止缝线断裂。 • 6.一般于手术后第二天补液结束即可拔除留置导尿管，拔除后3～4小时应及时排尿。
• 18日上午9时许，广州市首例五胞胎在该院 成功生产。24岁的妈妈郑小妮接受剖宫产， 她与她的五个仅怀胎7个月零两天的婴儿 ――三男两女皆平安。
• 解剖腹产手术过程 1、剖腹产手术准备住院时间由医生根据胎儿情况决定，按约定时间在手术前一天住院，以接
受手术前的准备。手术前夜晚餐要清淡，午夜12点以后不要再吃东西，以保证肠道清洁，减少术中 感染。术前测生命体征，听胎心，胎心在120～160次/分为正常。确认身上没有饰品，备皮、取血、 插尿管，送进手术室。
2、消毒麻醉消毒范围从剑突水平线到大腿上1/3处。选择硬膜外麻醉，麻醉师通常都会在腰椎 第3～4节之间，轻轻插入一根硬膜外管。药物经过管子缓慢释放，准妈妈依然保持清醒状态，但痛 觉消失。
3、手术开始医生会在下腹壁下垂的皱褶处，做一个15～20cm的横切口。第二个切口会在子宫 下段，可以减少对子宫体的损害，减少再妊娠的危险。纵切口只在紧急时使用。羊膜打开后，胎儿 和胎盘就可以被取出来了。有时医生为了帮助孩子娩出，会用手掌压迫你的宫底。
卧床解不出，应起床去厕所，再不行，应告诉医生，直至能畅通排尿为止。 • 7.体温如超过37.4℃，则不宜强行出院。回家一周内，最好每天下午测体温一次，以便
疤痕子宫妊娠PPT课件
水平的位置不能移动现象。 MRI：可清楚显示孕囊在子宫前壁着床位置。 2、鉴别：CSP的孕囊血供丰富，而流产孕
囊下移，且无血供。
.
10
治疗
决定因素：孕龄、胚胎存活状态、肌层缺 陷、临床表现。
1、期待治疗：平安到达中晚孕机会较少， 故不可取。后果：治疗失败或子宫切除风 险。
2、药物治疗：早期杀胚治疗
.
3
流行病学基础与病因学
1、子宫蜕膜血管生长缺陷是主要原因，多 次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩 性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。
2、因受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床 时间延长，着床于子宫下段。
3、病理学发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较 周边或对照组肌层明显薄弱凹陷，认为瘢 痕处肌层缺陷和血管增生、肌层炎症伴玻 璃样变性有关。
.
12
手术治疗：保守和子宫切除术
保守手术：刮宫、宫腔镜、子宫楔行切除 修补术
1、刮宫术：发生严重出血发生率76.1%， 其中14.2%行子宫切除术，也有认为CSP是 刮宫术禁忌症，也有报道CSP刮宫成功治疗， 但CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫 下段瘢痕内，肌层菲薄，血管丰富，收缩 不佳极易导致大出血。
影象学技术： 阴道彩超、MRI均可，B 超是基本检查，odin提出诊断标准
1、宫腔内无妊娠依据； 2、子宫颈管无妊娠依据； 3、子宫峡部前壁见孕囊生长发育； 4、孕囊与膀胱壁上向子宫肌层组织出现凹
陷。
.
9
Jurkovic描述：
1、一种阴性“滑动脏器征”。 定义：探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口
.
14
再见！
.
15
个人观点供参考，欢迎讨论！
.
4
4、多次C-S史，使瘢痕面积增大，供血不 足，修复缺损，CSP升高。
囊下移，且无血供。
.
10
治疗
决定因素：孕龄、胚胎存活状态、肌层缺 陷、临床表现。
1、期待治疗：平安到达中晚孕机会较少， 故不可取。后果：治疗失败或子宫切除风 险。
2、药物治疗：早期杀胚治疗
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3
流行病学基础与病因学
1、子宫蜕膜血管生长缺陷是主要原因，多 次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩 性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷。
2、因受精卵滋养层发育迟缓致受精卵着床 时间延长，着床于子宫下段。
3、病理学发现95%子宫峡部瘢痕处厚度较 周边或对照组肌层明显薄弱凹陷，认为瘢 痕处肌层缺陷和血管增生、肌层炎症伴玻 璃样变性有关。
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12
手术治疗：保守和子宫切除术
保守手术：刮宫、宫腔镜、子宫楔行切除 修补术
1、刮宫术：发生严重出血发生率76.1%， 其中14.2%行子宫切除术，也有认为CSP是 刮宫术禁忌症，也有报道CSP刮宫成功治疗， 但CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫 下段瘢痕内，肌层菲薄，血管丰富，收缩 不佳极易导致大出血。
影象学技术： 阴道彩超、MRI均可，B 超是基本检查，odin提出诊断标准
1、宫腔内无妊娠依据； 2、子宫颈管无妊娠依据； 3、子宫峡部前壁见孕囊生长发育； 4、孕囊与膀胱壁上向子宫肌层组织出现凹
陷。
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9
Jurkovic描述：
1、一种阴性“滑动脏器征”。 定义：探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口
.
14
再见！
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15
个人观点供参考，欢迎讨论！
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4
4、多次C-S史，使瘢痕面积增大，供血不 足，修复缺损，CSP升高。
剖宫产瘢痕妊娠PPT课件
剖宫产瘢痕妊娠
Caesarean scar pregnancy, CSP
三门峡市中心医院
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植
于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。
流行病学
➢ 随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远 期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。
1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。 国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为 1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。
Ⅱ型：孕囊胚胎停育型 特点：子宫下段见变形妊娠囊； 胚胎结构模糊，无胎心搏动或无 胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见 扩张血管及多量血池。孕囊周围 局部肌层血流信号丰富，可记录 到类滋养层周围血流频谱。
Ⅲ型：类滋养细胞疾病型 特点：子宫下段梭形增大，回 声杂乱不均，间有不规则液性 暗区，与局部肌层分界不清， 局部正常肌层菲薄。不均回声 区内局部血流信号丰富，可记 录到类滋养层周围血流频谱。
➢ 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。
➢ 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 ➢ 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 ➢ 周边血流丰富。
辅助检查
Ⅰ型：胚胎存活型 特点：子宫下段见完整妊娠囊； 见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部 肌层薄，可见扩张血管及多量血 池。孕囊周围局部肌层血流信号 丰富，可记录到类滋养层周围血 流频谱。
保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）
UAE：一种新的微创诊断治疗手段
1
单纯子宫 动脉栓塞
2
子宫动脉 栓塞联合
MTX
3
子宫动脉 栓塞联合 清宫术
适应症：
➢ 紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。
➢ 用于预防大出血发生：血β-HCG＞5000mIu/ml 患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术 中出血并能起到治疗作用。
Caesarean scar pregnancy, CSP
三门峡市中心医院
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植
于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。
流行病学
➢ 随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远 期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。
1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。 国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为 1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。
Ⅱ型：孕囊胚胎停育型 特点：子宫下段见变形妊娠囊； 胚胎结构模糊，无胎心搏动或无 胚胎；绒毛下局部肌层薄，可见 扩张血管及多量血池。孕囊周围 局部肌层血流信号丰富，可记录 到类滋养层周围血流频谱。
Ⅲ型：类滋养细胞疾病型 特点：子宫下段梭形增大，回 声杂乱不均，间有不规则液性 暗区，与局部肌层分界不清， 局部正常肌层菲薄。不均回声 区内局部血流信号丰富，可记 录到类滋养层周围血流频谱。
➢ 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。
➢ 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 ➢ 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 ➢ 周边血流丰富。
辅助检查
Ⅰ型：胚胎存活型 特点：子宫下段见完整妊娠囊； 见胚胎及胎心搏动；绒毛下局部 肌层薄，可见扩张血管及多量血 池。孕囊周围局部肌层血流信号 丰富，可记录到类滋养层周围血 流频谱。
保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE）
UAE：一种新的微创诊断治疗手段
1
单纯子宫 动脉栓塞
2
子宫动脉 栓塞联合
MTX
3
子宫动脉 栓塞联合 清宫术
适应症：
➢ 紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。
➢ 用于预防大出血发生：血β-HCG＞5000mIu/ml 患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术 中出血并能起到治疗作用。
剖宫产子宫瘢痕妊娠ppt课件
（2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛 性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等； （3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫 颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。 （4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大； （5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于 该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分 之一空虚，形成葫芦状子宫。
51b超检查是csp的重要诊断标准cdfi有助于明确诊断早期诊断是关键可降低治疗风险治疗应以去除病灶保全子宫为目的治疗方法的选择有很多种应根据患者病情并与患者讨论后决定并签署知情同意书52盲目吸刮宫有大出血的危险以致紧急情况下不得不切子宫药物保守治疗选择适合病例有效方案不统一治疗时间长应有二手治疗准备子宫动脉栓塞非常有效安全花费高病灶局部切除治疗效果好恢复快但需选择适合病例如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转瘢痕愈合的缺陷可以长期存在任何生育年龄都有可能发生csp提高子宫切口缝合技术wwwthemegallerycom55thankyousuccess
超声分级
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级 0级:未累及肌层，与肌层分界清楚； 1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚； 2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及 浆膜层； 3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向 突起。
蔡 薇,杨太珠,罗 红等 · 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义· 实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
手术治疗
CSP最终的治疗方法 a.局部病灶切除加修补术 b.直视下清宫+子宫修补术 c.子宫切除术
局部病灶切除加修补术
适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血 HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者; 或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐 渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时 HCG下降速度快：1周左右
51b超检查是csp的重要诊断标准cdfi有助于明确诊断早期诊断是关键可降低治疗风险治疗应以去除病灶保全子宫为目的治疗方法的选择有很多种应根据患者病情并与患者讨论后决定并签署知情同意书52盲目吸刮宫有大出血的危险以致紧急情况下不得不切子宫药物保守治疗选择适合病例有效方案不统一治疗时间长应有二手治疗准备子宫动脉栓塞非常有效安全花费高病灶局部切除治疗效果好恢复快但需选择适合病例如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转瘢痕愈合的缺陷可以长期存在任何生育年龄都有可能发生csp提高子宫切口缝合技术wwwthemegallerycom55thankyousuccess
超声分级
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级 0级:未累及肌层，与肌层分界清楚； 1级:稍累及肌层，与肌层分界较清楚； 2级:位于肌层内，与肌层分界不清，未累及 浆膜层； 3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向 突起。
蔡 薇,杨太珠,罗 红等 · 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义· 实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
手术治疗
CSP最终的治疗方法 a.局部病灶切除加修补术 b.直视下清宫+子宫修补术 c.子宫切除术
局部病灶切除加修补术
适用于：药物保守治疗后阴道出血较多，血 HCG持续不降，或下降缓慢，下降后反弹者; 或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐 渐增大，甚至有穿破浆膜层的危险时 HCG下降速度快：1周左右
最新剖宫产瘢痕妊娠课件ppt
与间隔时间无关，数月—数年
总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜 与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产 子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增 加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可 能与之发生有关。
子宫瘢痕妊娠结局
1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展
结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、 胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇 生命，甚至切除子宫。
*>90%可看到剖宫产瘢痕； *临床医生提醒B超医生； *有CS史患者人流前必须确认 胎囊位置；查血型，按“高危” 处理
CSP的超声分型
胎囊型：可见胎囊或胎心
包块型：回声略强不均值包块
➢停经或停经后少量阴道出血； ➢血HCG较高。
➢停经伴不规则阴道出血； ➢人流后大出血； ➢滋养细胞肿瘤？
CSP诊断的“金标准”
Foley尿管压迫或宫纱填塞止血 4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转900，暂时阻断子宫
下段血流，争取时间。 ➢双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE, 止
血效果满意。 ➢开腹病灶切除术/全子宫切除术。
药物保守治疗：
➢有效，但时间明显长于手术治疗； ➢患者精神压力大； ➢必须有抢救出血的应急措施； ➢药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性
➢超声显示：
宫腔下段3.2*3.0cm略强回声团块，位于剖宫产切口上，此处肌壁厚2.2mm，
CDFI内见丰富的动静脉血流，高速低阻 ----CSP?GTD?
误诊分析—CSP与瘢痕部位的 病理切片会诊：G蜕T膜D组织中见滋养细胞；
连续检测βHCG（miu/ml），持续增高： 8-17 67595 8-18 63990 8-20 104743 8-23 186282
总之，剖宫产术后子宫瘢痕处内膜 与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产 子宫瘢痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增 加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可 能与之发生有关。
子宫瘢痕妊娠结局
1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展
结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、 胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇 生命，甚至切除子宫。
*>90%可看到剖宫产瘢痕； *临床医生提醒B超医生； *有CS史患者人流前必须确认 胎囊位置；查血型，按“高危” 处理
CSP的超声分型
胎囊型：可见胎囊或胎心
包块型：回声略强不均值包块
➢停经或停经后少量阴道出血； ➢血HCG较高。
➢停经伴不规则阴道出血； ➢人流后大出血； ➢滋养细胞肿瘤？
CSP诊断的“金标准”
Foley尿管压迫或宫纱填塞止血 4把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转900，暂时阻断子宫
下段血流，争取时间。 ➢双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行DSA+UAE, 止
血效果满意。 ➢开腹病灶切除术/全子宫切除术。
药物保守治疗：
➢有效，但时间明显长于手术治疗； ➢患者精神压力大； ➢必须有抢救出血的应急措施； ➢药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性
➢超声显示：
宫腔下段3.2*3.0cm略强回声团块，位于剖宫产切口上，此处肌壁厚2.2mm，
CDFI内见丰富的动静脉血流，高速低阻 ----CSP?GTD?
误诊分析—CSP与瘢痕部位的 病理切片会诊：G蜕T膜D组织中见滋养细胞；
连续检测βHCG（miu/ml），持续增高： 8-17 67595 8-18 63990 8-20 104743 8-23 186282
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收缩，待胎盘有剥离征象后再协助娩出，这段 时间不超过2～3 min ）
.
技巧5---防治子宫切口处出血
1.将胎头转成枕前位或枕后位，置入双叶短产钳 娩 出。
2.子宫壁表面有粗大曲张血管时，可先在预定切口上 下将血管缝扎
3.急剧出血者，将子宫搬出腹腔，应迅速寻找出血处 的血管断端，及时用止血钳钳夹，缝扎止血
4.缝合切口时，应从切口端外侧0.5cm处开始，注意 勿损伤输尿管
5.对合好子宫切缘，全层（2层）连续缝合子宫切 口
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技巧6----疤痕子宫前置胎盘的处理
2010年疤痕子宫，前置胎盘的， 产前出血300ml，孕34周，从化
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技巧7---术中出血外科干预
技术 宫腔填塞术 子宫动脉结扎 多点缝合 B-Lynch 髂内动脉结扎
• Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，其 回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌 层缺失，加压时羊膜囊无膨出。
• Ⅲ级：子宫前壁下段厚度<3 mm ，可见局 部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间 羊水中的胎脂强光点或强光斑。
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不全子宫破裂
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评估2：剖宫产后再次妊娠是否合并 前置胎盘和胎盘植入
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• 切口过低:容易造成相当于子宫下段下端水平，
胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，愈合能力差
• 切口选择在瘢痕子宫原瘢痕处:由于瘢痕组织
增生，缺乏弹性，质薄，愈合能力差，容易引起 切口愈合不良，裂开感染，导致晚期产后出血
• 正确选择：原切口上方1-2cm
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子宫切口的选择
根据适应症选择，首选子 宫下段横切口
动脉栓塞 子宫切除
注意事项 填纱的充实度 双侧；简单易行。同时应结扎子宫卵巢血管 简单易学。 培训后易学，太紧子宫坏死 较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经 验丰富的医师操作 机器和熟练的技术人员 次全+宫颈缝扎
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剖宫产术中宫腔内填塞纱条
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盆腔血管结扎：
• 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结 扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫 缩乏力或胎盘因素的出血经药物和按摩子宫无效， 或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血 管结扎法：①单侧子宫动脉上行支结扎，②双侧 子宫动脉上行支结扎，③子宫动脉下行支结扎， ④单侧卵巢血管结扎，⑤双侧卵巢血管结扎。髂 内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的 妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈 或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出 血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动， 必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆 底出血。
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二、二次剖宫产术前评估
一个完美的手术，决策占70%，技巧占30%
决策：评估和设计 技巧：手术方式和技能
手术------技术+艺术（仁心+仁术）
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• 评估和设计:母体创伤↓→子宫和胎盘 的情况；盆腹腔脏器粘连情况
• 技巧：手术器械的选择，手术切口的 选择，缝合技术，止血技术等
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评估1：术前超声评价妊娠期 子宫疤痕的愈合情况
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• 三、二次剖宫产的手术技巧
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手术器械的选择
电刀
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超声刀
技巧1----腹壁切口的类型选择
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技巧2----打开腹壁及腹膜腔
腹腔粘连的程度分级和处理
• 术中所见参照Phikkips分级，分为五级。 • 0级：无粘连； • I级：腹腔内有1处点状或膜状粘连，面积<20％ ； • II级：腹腔内有2处I级粘连或面积>20％； • Ill级：腹腔内广泛粘连面积>40％； • IV级：肠管广泛粘连紧密纠集成块，面积>60％
疤痕子宫手术技巧
广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心
李映桃 email：yingtao9777@
广州医科大学附属第三医院 广州重症孕产妇救治中心 李映桃 email：广y医i.三n院gtao9777@
内容
• 一、疤痕子宫再次剖 宫产的指征
• 二、疤痕子宫剖宫产 是术前评估
• 三、手术技巧
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二、剖宫产术后再次剖宫产的指征
1．前次剖宫产指征依然存在。 2．前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口， 或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。 3．有子宫破裂史。及先前行剔除进入宫腔的子宫 肌瘤手术。 4．此次妊娠距前次剖宫产不足2年。 5．有两次或两次以上的剖宫产史。 6．本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位 不正等。 7．有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、 臀位、巨大儿。
纵向切口可使胎儿更快地 分娩出来，但出血较多, 且不利于母亲的更次怀 孕时经阴道生产的尝试 。纵向切口会增加第二 胎时子宫破裂的风险。
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技巧3----子宫切口类型的选择
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不全子宫破裂
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技巧4---扩开子宫切口：剪开法
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技巧5---胎儿和胎盘的娩出
娩出胎儿（宫底加压、产钳、吸引器） 缩宫素的使用时机、剂量（娩出胎儿吸净羊水后） 娩出胎盘和清理子宫腔（干预/等待？按压子宫刺激
• 孕36～38周应用B超观察子宫前壁下段厚度 及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的 愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险 性的一种安全、可靠的方法。
• 将超声检查结果分为:子宫疤痕愈合良好 (I级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(Ⅱ级及Ⅲ级 疤痕)。
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诊断标准：
• I级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3 mm，子宫 下段各层次回声连续、均匀。
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术 盆 腔 血 管 结 扎
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4）经导管动脉栓塞术：
• 粘连妨碍手术进行时行粘连分解术。
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• 切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹膜切 口，尽量避开较厚的腹膜，用两把血管钳 提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，确认无 肠管、大网膜或膀胱后再小心切开。
• 如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤 时，只好延长腹壁切口，有时需行古典式 子宫体部剖宫产。
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技巧3----剖宫产子宫切口位置的选择
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Oyelese, Yinka; Smulian, John; MD, MPH
Obstetrics & Gynecology. 107(4):927-941, April 2006.
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DOI: 10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98
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技巧5---防治子宫切口处出血
1.将胎头转成枕前位或枕后位，置入双叶短产钳 娩 出。
2.子宫壁表面有粗大曲张血管时，可先在预定切口上 下将血管缝扎
3.急剧出血者，将子宫搬出腹腔，应迅速寻找出血处 的血管断端，及时用止血钳钳夹，缝扎止血
4.缝合切口时，应从切口端外侧0.5cm处开始，注意 勿损伤输尿管
5.对合好子宫切缘，全层（2层）连续缝合子宫切 口
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技巧6----疤痕子宫前置胎盘的处理
2010年疤痕子宫，前置胎盘的， 产前出血300ml，孕34周，从化
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技巧7---术中出血外科干预
技术 宫腔填塞术 子宫动脉结扎 多点缝合 B-Lynch 髂内动脉结扎
• Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，其 回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌 层缺失，加压时羊膜囊无膨出。
• Ⅲ级：子宫前壁下段厚度<3 mm ，可见局 部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间 羊水中的胎脂强光点或强光斑。
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不全子宫破裂
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评估2：剖宫产后再次妊娠是否合并 前置胎盘和胎盘植入
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• 切口过低:容易造成相当于子宫下段下端水平，
胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，愈合能力差
• 切口选择在瘢痕子宫原瘢痕处:由于瘢痕组织
增生，缺乏弹性，质薄，愈合能力差，容易引起 切口愈合不良，裂开感染，导致晚期产后出血
• 正确选择：原切口上方1-2cm
.
子宫切口的选择
根据适应症选择，首选子 宫下段横切口
动脉栓塞 子宫切除
注意事项 填纱的充实度 双侧；简单易行。同时应结扎子宫卵巢血管 简单易学。 培训后易学，太紧子宫坏死 较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经 验丰富的医师操作 机器和熟练的技术人员 次全+宫颈缝扎
.
剖宫产术中宫腔内填塞纱条
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盆腔血管结扎：
• 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结 扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫 缩乏力或胎盘因素的出血经药物和按摩子宫无效， 或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血 管结扎法：①单侧子宫动脉上行支结扎，②双侧 子宫动脉上行支结扎，③子宫动脉下行支结扎， ④单侧卵巢血管结扎，⑤双侧卵巢血管结扎。髂 内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的 妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈 或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出 血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动， 必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆 底出血。
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二、二次剖宫产术前评估
一个完美的手术，决策占70%，技巧占30%
决策：评估和设计 技巧：手术方式和技能
手术------技术+艺术（仁心+仁术）
.
• 评估和设计:母体创伤↓→子宫和胎盘 的情况；盆腹腔脏器粘连情况
• 技巧：手术器械的选择，手术切口的 选择，缝合技术，止血技术等
.
评估1：术前超声评价妊娠期 子宫疤痕的愈合情况
.
• 三、二次剖宫产的手术技巧
.
手术器械的选择
电刀
.
超声刀
技巧1----腹壁切口的类型选择
.
技巧2----打开腹壁及腹膜腔
腹腔粘连的程度分级和处理
• 术中所见参照Phikkips分级，分为五级。 • 0级：无粘连； • I级：腹腔内有1处点状或膜状粘连，面积<20％ ； • II级：腹腔内有2处I级粘连或面积>20％； • Ill级：腹腔内广泛粘连面积>40％； • IV级：肠管广泛粘连紧密纠集成块，面积>60％
疤痕子宫手术技巧
广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心
李映桃 email：yingtao9777@
广州医科大学附属第三医院 广州重症孕产妇救治中心 李映桃 email：广y医i.三n院gtao9777@
内容
• 一、疤痕子宫再次剖 宫产的指征
• 二、疤痕子宫剖宫产 是术前评估
• 三、手术技巧
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二、剖宫产术后再次剖宫产的指征
1．前次剖宫产指征依然存在。 2．前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口， 或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。 3．有子宫破裂史。及先前行剔除进入宫腔的子宫 肌瘤手术。 4．此次妊娠距前次剖宫产不足2年。 5．有两次或两次以上的剖宫产史。 6．本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位 不正等。 7．有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、 臀位、巨大儿。
纵向切口可使胎儿更快地 分娩出来，但出血较多, 且不利于母亲的更次怀 孕时经阴道生产的尝试 。纵向切口会增加第二 胎时子宫破裂的风险。
.
技巧3----子宫切口类型的选择
.
不全子宫破裂
.
技巧4---扩开子宫切口：剪开法
.
技巧5---胎儿和胎盘的娩出
娩出胎儿（宫底加压、产钳、吸引器） 缩宫素的使用时机、剂量（娩出胎儿吸净羊水后） 娩出胎盘和清理子宫腔（干预/等待？按压子宫刺激
• 孕36～38周应用B超观察子宫前壁下段厚度 及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的 愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险 性的一种安全、可靠的方法。
• 将超声检查结果分为:子宫疤痕愈合良好 (I级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(Ⅱ级及Ⅲ级 疤痕)。
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诊断标准：
• I级疤痕：子宫前壁下段厚度≥3 mm，子宫 下段各层次回声连续、均匀。
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术 盆 腔 血 管 结 扎
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4）经导管动脉栓塞术：
• 粘连妨碍手术进行时行粘连分解术。
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• 切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹膜切 口，尽量避开较厚的腹膜，用两把血管钳 提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，确认无 肠管、大网膜或膀胱后再小心切开。
• 如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤 时，只好延长腹壁切口，有时需行古典式 子宫体部剖宫产。
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技巧3----剖宫产子宫切口位置的选择
Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa. Oyelese, Yinka; Smulian, John; MD, MPH
Obstetrics & Gynecology. 107(4):927-941, April 2006.
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DOI: 10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98