新20微克乙肝疫苗接种告知书

20微克乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗——预防乙型肝炎
儿童家长或监护人：您好：
按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》。

您的孩子在：0天（出生）、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。

本疫苗免疫规划二类疫苗，由政府统一采购，自愿、自费接种请您了解疫苗的相关内容
乙型肝炎（Viral Hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。

乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症：发热者暂缓注射；患有急性或慢性严重疾病者；早产儿低体重（＜2500g）；严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。

二、接种程序：按0、1、6方案，共3剂次
第一针：0月时（化验未产生乙肝表面抗体时及时接种）
第二针：间隔1个月（与第一针间隔）接种
第三针：间隔6个月（与第一针间隔）接种
三、接种注意事项
1、接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。

2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

四、接种后可能出现的反应：接种乙肝疫苗很少有不良反应。

极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。

极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。

五、接种效果：凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。

但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。

20微克乙肝疫苗预防接种知情同意书
本20微克乙肝疫苗为二类疫苗，自愿、自费接种。

为了保证接种安全，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，确认受种者本次接种时身体健康并同意接种，请签名认可并在签名处签字确认：
为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：20微克乙肝疫苗(第剂)次。

您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。

从虚线处对折撕下，交给接种人员。

受种者姓名：同意接种监护人签字：
接种日期：接种医生或护士签名：。