合众保险理赔不难作业细则(内勤培训) 38页PPT文档
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---2019年IPSOS调查显示: 各家保险公司在理赔上尚未形成明显领先优势.
种种调查结果表明
赔得到、赔得够又赔得快
各家保险公司的售后服务并没有得到大众的认可，尤其在 理赔方面，表现更为突出
理赔难一定程度制约了保险业的发展
•人们对事故发生后保险公司是否能诚信、简单、快速理赔没有信心 •保险业的发展远落后GDP的增长，而15万亿储蓄宁可放在银行
理赔服务 六大特色
１、24小时受理电话报案、咨询
服
24小时受理报案、咨询并响应流程
客户/业务员
95515
理赔部
分、支公司
务
报案
坐席 受理
咨询岗 电话岗/运营岗 理赔服务岗
服务标准
95515作业：95515坐席接电话后在系统查询确认客户身份， 即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提醒并通知相关岗位 人员在24小时内与客户联系，在系统中登录报案信息。
分支机构相关岗位作业：分支机构相关岗位受理报案的作业 同95515，并负责95515转办业务的联系。 业务员接到客户的报案后，应即时向95515或所在地分支机构 服务电话报案。 风险管理岗受理95515转办信息后，应在24小时内与客户取得 联系，确认报案及需求；对需要紧急处理的，自己亲自处置， 对需要上门服务或住院慰问的，交电话岗通知业务员完成。 95515或分、支机构接到团险客户报案、咨询后，即时受理， 并填写团险客户报案信息采集表（详见附表1），并将相关信 息通知分、支公司团险相关人员协调处置。
理赔服务
六大特色 １、24小时受理电话报案、咨询
服务内容
当事故发生时，客户本人、亲属、业务员或其 他知悉事故的人，均可随时拨打95515或所在地分 支机构服务电话报案，受理人员会即时发出就医、 用药、事故现场保护等温馨提示，并通知相关工作 人员在24小时内与你联系。
理赔服务
六大特色 １、24小时受理电话报案、咨询
•理赔必须按照一定的程序
超然的立场，尽善良管理人之责
理赔不是见单就赔
常见拒付原因 •未履行如实告知义务 •事故属于保险合同载明的责任免 除或除外责任； •事故发生时间不在保险期限内或 事故发生在免责期内 •事故者不是保险单所载明的被保 险人； •保险合同已经失效； •理赔申请超过了《保险法》规定 的时效； •申请人的资格审查不合格、重要 证明材料不齐全。
•不少业务员展业不规范，未履行责任。保障、责任、告知，服务不到位 •许多保险条款都要求出险时客户要承担一定比例自付额，另有许多自费 药品及检查费不在赔偿范围以内
极少数保户恶意欺诈，用保险诈钱，保险人必要在查明事实要花费人 力、财力和时间
个别理赔人员服务意识较差，服务态度不好
如何解决理赔难
宣传、普及保险理赔知识 理赔服务指南
合众和你在一起
找准理赔“难”的结 针对性予以破解 合众就在你身边 理赔最快，服务最优
合众保险 理赔不难
合众六大特色服务
友善
便捷
专业
“友善、便捷、专业”的服务举措
合众秉承“友善、便捷、专业“的客户服务理念， 力求使客户享受到最优质的服务。
合众人寿理赔服务六大特色 1、24小时受理电话报案、咨询 2、上门服务 3、延滞付利息 4、预付赔款 5、简单案件即时结案 6、结案通知及回访
——理赔特色服务作业细则
主要内容
理赔难已被关注 理赔难在哪里 如何解决理赔难 理赔不难不是滥赔 买合众保险理赔不难
理赔难已被关注
---2019年消费者协会统计,中国人10难之一: 保险条款理解难,投保容易理赔难.
---2019年零点保险服务传播指数报告指出: 目前公众对保险服务的便利性和快速性评价较差.
理赔难在哪里
百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后一旦出险，对 如何索赔不知所措
保险理赔手续过于繁杂，耗财费力。尤其是理赔时限超时，令客户多 次上门还难以领到赔偿金。
申请材料及补充材料、调查取证（医院、公安）、不知需要多长时间
理赔偶尔出现的拒赔及经常性的不足额赔付，这种现象尤其会让人感 到理赔难
常见未足额赔付原因
•过失未履行如实告知义务，未 告知事项对保险事故的发生未产 生严重影响的； •合同约定根据残疾等级比例赔 付； •合同约定了免赔额、赔付比例、 分项限额的； •合同约定承担基本医疗用药范 围、项目的；
•合同医疗费用型险种补偿式给 付的；
•合同约定因未及时报案而扣除 的多支出的查勘费的。
•及时履行投保手续 •提醒客户注意医院、检查、用药范围
前端的规范展业，是解决理赔难的根本所在
理赔不是见单就赔
保险是什么？保险人是遵从商业规则的慈善机构 理赔是什么？保险基金的善良管理者
集众家之力，救一人之危难
理赔不是见单就赔
理赔是 什么?
•理赔系指应权利人申请保险金的请求，保险人以 法律规定和合ห้องสมุดไป่ตู้约定为依据，审核认定保险责任并 给付保险金的行为。
良好的契约 完善的保障 诚信的合同
•详细介绍条款并引导客户阅读
•险种的特色、保障责任范围、责任免除以及停效、复效、续期 交费等，让客户对投保的险种“心中有数”
•了解客户的实际情况及需求，为其设计合理的保障
•身体、财务、职业及实际需求
•引导客户填写投保单
•询问事项。健康、财务、职业 •提醒客户如实告知的重要性。拒付、解约、不退费会有愧 •要求客户亲笔签名
•理赔理赔流程、理赔时效 •申请理赔应备材料及材料的获得 •如何办理理赔
买保险时就清楚知道保险责任的范围及责任免除
•合理的保障 •保障责任，特别是医疗报销的范围 •如实的告知
理赔人员要有社会责任感，提升服务意识
让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿
如何解决理赔难 ----业务员员展业时要正确引导
•理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合 同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实
现其保险权益的重要途径
•理赔必须遵守的原则
•从实原则。即判断事故的性质和原因必须从事实和证据出发；认 定保险责任的归属与范围必须以条款和法律为基准，忠实履行保 险合同、兑现保险条款承诺 •公平、公正、公开原则。维护保户与公司双方的正当权益，维护 保险和社会公序良俗。谁做都一样 •效率原则。注重时效性，尽快认定索赔申请是否为“应得之保障 ”，及时满足保户的合理期待
种种调查结果表明
赔得到、赔得够又赔得快
各家保险公司的售后服务并没有得到大众的认可，尤其在 理赔方面，表现更为突出
理赔难一定程度制约了保险业的发展
•人们对事故发生后保险公司是否能诚信、简单、快速理赔没有信心 •保险业的发展远落后GDP的增长，而15万亿储蓄宁可放在银行
理赔服务 六大特色
１、24小时受理电话报案、咨询
服
24小时受理报案、咨询并响应流程
客户/业务员
95515
理赔部
分、支公司
务
报案
坐席 受理
咨询岗 电话岗/运营岗 理赔服务岗
服务标准
95515作业：95515坐席接电话后在系统查询确认客户身份， 即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提醒并通知相关岗位 人员在24小时内与客户联系，在系统中登录报案信息。
分支机构相关岗位作业：分支机构相关岗位受理报案的作业 同95515，并负责95515转办业务的联系。 业务员接到客户的报案后，应即时向95515或所在地分支机构 服务电话报案。 风险管理岗受理95515转办信息后，应在24小时内与客户取得 联系，确认报案及需求；对需要紧急处理的，自己亲自处置， 对需要上门服务或住院慰问的，交电话岗通知业务员完成。 95515或分、支机构接到团险客户报案、咨询后，即时受理， 并填写团险客户报案信息采集表（详见附表1），并将相关信 息通知分、支公司团险相关人员协调处置。
理赔服务
六大特色 １、24小时受理电话报案、咨询
服务内容
当事故发生时，客户本人、亲属、业务员或其 他知悉事故的人，均可随时拨打95515或所在地分 支机构服务电话报案，受理人员会即时发出就医、 用药、事故现场保护等温馨提示，并通知相关工作 人员在24小时内与你联系。
理赔服务
六大特色 １、24小时受理电话报案、咨询
•理赔必须按照一定的程序
超然的立场，尽善良管理人之责
理赔不是见单就赔
常见拒付原因 •未履行如实告知义务 •事故属于保险合同载明的责任免 除或除外责任； •事故发生时间不在保险期限内或 事故发生在免责期内 •事故者不是保险单所载明的被保 险人； •保险合同已经失效； •理赔申请超过了《保险法》规定 的时效； •申请人的资格审查不合格、重要 证明材料不齐全。
•不少业务员展业不规范，未履行责任。保障、责任、告知，服务不到位 •许多保险条款都要求出险时客户要承担一定比例自付额，另有许多自费 药品及检查费不在赔偿范围以内
极少数保户恶意欺诈，用保险诈钱，保险人必要在查明事实要花费人 力、财力和时间
个别理赔人员服务意识较差，服务态度不好
如何解决理赔难
宣传、普及保险理赔知识 理赔服务指南
合众和你在一起
找准理赔“难”的结 针对性予以破解 合众就在你身边 理赔最快，服务最优
合众保险 理赔不难
合众六大特色服务
友善
便捷
专业
“友善、便捷、专业”的服务举措
合众秉承“友善、便捷、专业“的客户服务理念， 力求使客户享受到最优质的服务。
合众人寿理赔服务六大特色 1、24小时受理电话报案、咨询 2、上门服务 3、延滞付利息 4、预付赔款 5、简单案件即时结案 6、结案通知及回访
——理赔特色服务作业细则
主要内容
理赔难已被关注 理赔难在哪里 如何解决理赔难 理赔不难不是滥赔 买合众保险理赔不难
理赔难已被关注
---2019年消费者协会统计,中国人10难之一: 保险条款理解难,投保容易理赔难.
---2019年零点保险服务传播指数报告指出: 目前公众对保险服务的便利性和快速性评价较差.
理赔难在哪里
百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后一旦出险，对 如何索赔不知所措
保险理赔手续过于繁杂，耗财费力。尤其是理赔时限超时，令客户多 次上门还难以领到赔偿金。
申请材料及补充材料、调查取证（医院、公安）、不知需要多长时间
理赔偶尔出现的拒赔及经常性的不足额赔付，这种现象尤其会让人感 到理赔难
常见未足额赔付原因
•过失未履行如实告知义务，未 告知事项对保险事故的发生未产 生严重影响的； •合同约定根据残疾等级比例赔 付； •合同约定了免赔额、赔付比例、 分项限额的； •合同约定承担基本医疗用药范 围、项目的；
•合同医疗费用型险种补偿式给 付的；
•合同约定因未及时报案而扣除 的多支出的查勘费的。
•及时履行投保手续 •提醒客户注意医院、检查、用药范围
前端的规范展业，是解决理赔难的根本所在
理赔不是见单就赔
保险是什么？保险人是遵从商业规则的慈善机构 理赔是什么？保险基金的善良管理者
集众家之力，救一人之危难
理赔不是见单就赔
理赔是 什么?
•理赔系指应权利人申请保险金的请求，保险人以 法律规定和合ห้องสมุดไป่ตู้约定为依据，审核认定保险责任并 给付保险金的行为。
良好的契约 完善的保障 诚信的合同
•详细介绍条款并引导客户阅读
•险种的特色、保障责任范围、责任免除以及停效、复效、续期 交费等，让客户对投保的险种“心中有数”
•了解客户的实际情况及需求，为其设计合理的保障
•身体、财务、职业及实际需求
•引导客户填写投保单
•询问事项。健康、财务、职业 •提醒客户如实告知的重要性。拒付、解约、不退费会有愧 •要求客户亲笔签名
•理赔理赔流程、理赔时效 •申请理赔应备材料及材料的获得 •如何办理理赔
买保险时就清楚知道保险责任的范围及责任免除
•合理的保障 •保障责任，特别是医疗报销的范围 •如实的告知
理赔人员要有社会责任感，提升服务意识
让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿
如何解决理赔难 ----业务员员展业时要正确引导
•理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合 同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实
现其保险权益的重要途径
•理赔必须遵守的原则
•从实原则。即判断事故的性质和原因必须从事实和证据出发；认 定保险责任的归属与范围必须以条款和法律为基准，忠实履行保 险合同、兑现保险条款承诺 •公平、公正、公开原则。维护保户与公司双方的正当权益，维护 保险和社会公序良俗。谁做都一样 •效率原则。注重时效性，尽快认定索赔申请是否为“应得之保障 ”，及时满足保户的合理期待