缺血性卒中静脉溶栓指导规范苏州市立医院培训
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流量
脑循环储 备极限
25
贫困
脑代谢
灌注 10
储备极限 脑梗死
低Biblioteka Baidu注
无症状性 血流减少
缺血症状
缺血半暗带 缺血核心
影像学 血流量
正常
急性脑缺血
脑梗死
正常 TIA/ PENUMBRA
(ml ·100mg ·min )
50-55 45
20
10 8
脑组织
正常
血流 异常
电衰竭 膜衰竭
细胞 死亡
与缺血时间和缺血程度有关
14702 纳入CNSR研究 11675(79.4)能明确发病时间 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适宜溶栓 284 (2.4%) 溶栓治疗 181 (1.6%) rtPA溶栓
Stroke. 2011;42:1658-1664
? 目前诊疗现状 ? 如何判断卒中 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421.
? 2007 年9月-2008 年8月 ? 全国 132个医院 ? 关键指标
? 发病－治疗的时间 180分钟（ 150－228分钟） ? 就诊－治疗的时间 116分钟（ 75－150分钟） ? 影像检查－治疗的时间 90 （60－129分钟）
CNSR
? China National Stroke Registry
ml/100g/min 20
可恢复脑缺血
不可恢复脑缺血
10
1
2
3 小时
1 分钟
? 0－3小时：静脉溶栓 ? 0－4.5小时：静脉溶栓 ? 0－6小时：动脉溶栓 ? 0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术） ? 8－12小时： NeuroFlo
? 目前诊疗现状 ? 如何判断卒中 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
? 2、应避免：
? （1）非低血糖患者输含糖液体； ? （2）过度降低血压； ? （3）大量静脉输液。
小血管 病变
其他 原因
脑卒中的影像检查及治疗
急诊临床评估
＞2.5小时 ＜8小时
2.5小时内
＞2.5小时 ＜8小时
多模式 MRI: ?T1 ? T2* ?DWI ?MRA ?灌注成像
平扫 CT
多摸 CT: 平扫 CT 灌注成像 CTA
选择治疗方案:
静脉 rt-pA 动脉 rt-pA 药物治疗 非药物治疗
影像指导 tPA 溶栓
后循环AIS 6h、9h or more
绿色通道通道 静脉溶栓or 血管内治疗
溶栓临床流程图
（一）院前脑卒中的识别：
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：
? （1）一侧肢体（伴或不伴面 部）无力或麻木；
? （2）一侧面部麻木或口角歪 斜；
? （3）说话不清或理解语言困 难；
出血？缺血？
是否适合溶栓
是否是卒中
发病时间
是否是 卒中
FAST
Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
出血？ 缺血？
缺血性卒中的溶栓治疗
沈明强 苏州市立医院本部 卒中中心
? 目前诊疗现状 ? 如何判断卒中 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
? 目前诊疗现状 ? 如何判断卒中 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
17.9 29.0
41.5
卒中史 /TIA 史
20.0
吸烟
16.9 21.0
58.5 56.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
构成比（％）
地区
中国 加拿大 70.0
卒中造成的伤残调整生命年（ DALY ）高于心梗
12
10
）
年 （
8
年 命6
生
整4 调
残 伤
2
0
非致死性心梗
非致死性卒中
（5）一侧或双眼视力丧失或模糊； （6）眩晕伴呕吐； （7）既往少见的严重头痛、 呕吐； （8）意识障碍或抽搐。
? （二）现场处理及运送：
? 1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要
评估和必要的急救处理，主要包括：
? （1）处理气道、呼吸和循环问题； ? （2）心脏监护； ? （3）建立静脉通道； ? （4）吸氧； ? （5）评估有无低血糖； ? （6）有条件时可进行院前卒中评分。
死亡率逐年上升
160
140
120 万 )
率 (/10
100 80
亡
死 60
40
20
0
1985
1990
1995
2000
2005 （年）
《中国慢性病报告》2006
中国城市急诊卒中登记研究（ n=1091）与加拿大卒中登记的比较
房颤 高血压
8.8 13.0
高
心肌梗死
危
因
糖尿病
素
高脂血症
13.0
16.3 22.0
急性局灶
脑综合症
NO
CT
高密度
低密度 或正常
卒中诊断流程
缺血性 卒中
无卒中
如CT/MRI 阴性， TIA
出血或出 血性梗死
心脏原因 （AF,VHD,AMI,
无心源 原因
- DD/MRA /AG
腔隙 综合症
NO
易栓 状态
NO
原因 不明
LV血栓
+ CT/MRI 小/深梗死或正常
+
血管炎
心源性 栓塞
大动脉粥 样硬化性
静脉 t-pA
TRAIS
急诊可疑 AIS
<2.5h 普通CT
2.5-8h m-CT/m-MR
符合溶栓标准（<3h） 无禁忌症
绿色通道
标准tPA 溶栓
卒中小组
前循环AIS（2.5-8h）
有大血管异常 范围<1/3 MCA
有错配
无大血管异常 范围<1/3 MCA
有错配
ITAIS-2
意向分组
绿色通道
ITAIS3
发病 时间
发病时间:是患者最后看起来正
常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间
是否适合 溶栓
? 目前诊疗现状 ? 如何判断 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
? 早期恢复供血 ? 缩短缺血损害的时间 ? 缩小梗死体积 ? 使可逆性损害的缺血组织恢复 ? 改善神经损害
TIME IS BRAIN
脑血 45
脑循环储 备极限
25
贫困
脑代谢
灌注 10
储备极限 脑梗死
低Biblioteka Baidu注
无症状性 血流减少
缺血症状
缺血半暗带 缺血核心
影像学 血流量
正常
急性脑缺血
脑梗死
正常 TIA/ PENUMBRA
(ml ·100mg ·min )
50-55 45
20
10 8
脑组织
正常
血流 异常
电衰竭 膜衰竭
细胞 死亡
与缺血时间和缺血程度有关
14702 纳入CNSR研究 11675(79.4)能明确发病时间 2514 (21.5%)3h内到院 1469 (12.6%)适宜溶栓 284 (2.4%) 溶栓治疗 181 (1.6%) rtPA溶栓
Stroke. 2011;42:1658-1664
? 目前诊疗现状 ? 如何判断卒中 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke. Neurology. 2005;64(Suppl 1):A421.
? 2007 年9月-2008 年8月 ? 全国 132个医院 ? 关键指标
? 发病－治疗的时间 180分钟（ 150－228分钟） ? 就诊－治疗的时间 116分钟（ 75－150分钟） ? 影像检查－治疗的时间 90 （60－129分钟）
CNSR
? China National Stroke Registry
ml/100g/min 20
可恢复脑缺血
不可恢复脑缺血
10
1
2
3 小时
1 分钟
? 0－3小时：静脉溶栓 ? 0－4.5小时：静脉溶栓 ? 0－6小时：动脉溶栓 ? 0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术） ? 8－12小时： NeuroFlo
? 目前诊疗现状 ? 如何判断卒中 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
? 2、应避免：
? （1）非低血糖患者输含糖液体； ? （2）过度降低血压； ? （3）大量静脉输液。
小血管 病变
其他 原因
脑卒中的影像检查及治疗
急诊临床评估
＞2.5小时 ＜8小时
2.5小时内
＞2.5小时 ＜8小时
多模式 MRI: ?T1 ? T2* ?DWI ?MRA ?灌注成像
平扫 CT
多摸 CT: 平扫 CT 灌注成像 CTA
选择治疗方案:
静脉 rt-pA 动脉 rt-pA 药物治疗 非药物治疗
影像指导 tPA 溶栓
后循环AIS 6h、9h or more
绿色通道通道 静脉溶栓or 血管内治疗
溶栓临床流程图
（一）院前脑卒中的识别：
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：
? （1）一侧肢体（伴或不伴面 部）无力或麻木；
? （2）一侧面部麻木或口角歪 斜；
? （3）说话不清或理解语言困 难；
出血？缺血？
是否适合溶栓
是否是卒中
发病时间
是否是 卒中
FAST
Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
出血？ 缺血？
缺血性卒中的溶栓治疗
沈明强 苏州市立医院本部 卒中中心
? 目前诊疗现状 ? 如何判断卒中 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
? 目前诊疗现状 ? 如何判断卒中 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者， 年发病率（116-219）/10万人口
17.9 29.0
41.5
卒中史 /TIA 史
20.0
吸烟
16.9 21.0
58.5 56.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
构成比（％）
地区
中国 加拿大 70.0
卒中造成的伤残调整生命年（ DALY ）高于心梗
12
10
）
年 （
8
年 命6
生
整4 调
残 伤
2
0
非致死性心梗
非致死性卒中
（5）一侧或双眼视力丧失或模糊； （6）眩晕伴呕吐； （7）既往少见的严重头痛、 呕吐； （8）意识障碍或抽搐。
? （二）现场处理及运送：
? 1、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要
评估和必要的急救处理，主要包括：
? （1）处理气道、呼吸和循环问题； ? （2）心脏监护； ? （3）建立静脉通道； ? （4）吸氧； ? （5）评估有无低血糖； ? （6）有条件时可进行院前卒中评分。
死亡率逐年上升
160
140
120 万 )
率 (/10
100 80
亡
死 60
40
20
0
1985
1990
1995
2000
2005 （年）
《中国慢性病报告》2006
中国城市急诊卒中登记研究（ n=1091）与加拿大卒中登记的比较
房颤 高血压
8.8 13.0
高
心肌梗死
危
因
糖尿病
素
高脂血症
13.0
16.3 22.0
急性局灶
脑综合症
NO
CT
高密度
低密度 或正常
卒中诊断流程
缺血性 卒中
无卒中
如CT/MRI 阴性， TIA
出血或出 血性梗死
心脏原因 （AF,VHD,AMI,
无心源 原因
- DD/MRA /AG
腔隙 综合症
NO
易栓 状态
NO
原因 不明
LV血栓
+ CT/MRI 小/深梗死或正常
+
血管炎
心源性 栓塞
大动脉粥 样硬化性
静脉 t-pA
TRAIS
急诊可疑 AIS
<2.5h 普通CT
2.5-8h m-CT/m-MR
符合溶栓标准（<3h） 无禁忌症
绿色通道
标准tPA 溶栓
卒中小组
前循环AIS（2.5-8h）
有大血管异常 范围<1/3 MCA
有错配
无大血管异常 范围<1/3 MCA
有错配
ITAIS-2
意向分组
绿色通道
ITAIS3
发病 时间
发病时间:是患者最后看起来正
常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间
是否适合 溶栓
? 目前诊疗现状 ? 如何判断 ? 再灌注治疗 ? 临床流程
? 早期恢复供血 ? 缩短缺血损害的时间 ? 缩小梗死体积 ? 使可逆性损害的缺血组织恢复 ? 改善神经损害
TIME IS BRAIN
脑血 45