滑膜炎病例模板资料讲解

滑膜炎病例模板
入院记录
姓
名：
李珊出生地：望都县南关村
性
别：
女性职业：农民
年
龄：
28 岁入院日期：2015-06-18 9：00
婚姻：已婚
病史记录时
间：
2015-06-18 14:00
民
族：
汉族病史陈述者：自述
主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。

现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。

开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。

经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。

既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。

无结核及肝炎患者接触史。

个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。

月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。

体格检查
体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧
瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻翼无扇
动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。

口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。

颈部压痛，气管居
中。

胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。

双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音
粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动
波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。

双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。

肛门及外生殖器未查。

脊柱无畸形，无杵状指（趾）。

神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在， Babinski征
ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。

生理反射存在。

专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性
初步诊断：1.左膝关节外伤性滑膜炎
2.左膝关节半月板损伤
3.慢性胃炎
手工签名：
首次病程记录
2015-06-18 10:30
患者李珊，女，28岁，汉族，已婚，望都县南关村人。

主因左膝关节疼痛，活动受限，于2015-06-18 9:00入院。

病历特点：
1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检
查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。

开药后在家休
养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。

经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。

遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。

患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳。

2、女性28岁，既往患慢性胃炎三年。

否认食物过敏史，药物过敏史。

3、查体：体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：16次/分血压122/84mmHg发育
正常，营养中等。

口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无化脓点。

颈软，无抵抗。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心率80次/分，律整有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音正常存在。

双巴氏征、克氏征阴性。

初步诊断：
1.左膝关节外伤性滑膜炎
2.左膝关节半月板损伤
3.慢性胃炎
治疗：
1、给予外科三级护理。

卧床休息，抬高患肢，禁止负重。

2、给予普食。

3、给予抗炎等对症治疗。

4、向患者家属交待病情变化及转归。

5、进一步完善入院各项检查。

手工签名：
2015-06-19 9:00
患者自述左膝关节疼痛，饮食、睡眠欠佳。

自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。

查体：左膝关节轻度肿胀，压痛。

嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并禁止活动。

给予激素、抗生素等对症治疗。

给予胃炎药物对症治疗。

留院继续治疗。

2015-06-20 9:30
患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。

继续同前治疗。

2015-06-22 10:00
患者自述左膝关节疼痛明显减轻。

查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。

浮髌实验阴性。

患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。

继续服用药物治疗，并定期来医院检查。

准予出院。