滑膜炎病例模板
![滑膜炎病例模板](https://img.360docs.net/img4f/19c45mrcer9whf3ixs1zlbbunl2l1r3t-f1.webp)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
滑膜炎病例模板
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区
(科
)
外科床
号
ID
号
住
院
号
入院记录
姓
名:
李珊出生地:
望都县南关
村
性
别:
女性职业:农民
年
龄:
28
岁
入院日
期:
2015-06-18
9:00
婚
姻:
已
婚
病史记
录时间:
2015-06-18
14:00
民
族:
汉
族
病史陈
述者:
自述
主诉:左膝关节疼痛,肿胀,下蹲不适两天。
现病史:患者自述缘于两天前骑车时摔伤,后到县级医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区
(科
)
外科床
号
ID
号
住
院
号
屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。
既往史:既往患胃炎三年,否认食物过敏史,青霉素过敏,无手术及外伤史,无输血史。无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史:生于户籍地,无长期外地居住史,无疫区居住史,无吸烟史、饮酒史。月经正常,育有一子,否认家族遗传性疾病。
体格检查
体温:36.3℃脉搏:80次/分呼吸:18次/分血压:122/84mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未见皮疹、皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发无脱落,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇红润,无发绀,口唇黏膜无破溃,咽部充血,扁桃体无肿大,无化脓点,声音无嘶哑。颈部压痛,气管居中。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,胃部压痛,呼吸规整,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无杵状指(趾)。神经系统:角膜反射、腹壁反射正常,肌张力正常,肌力5级,肢体无瘫痪,双侧肱二、三头肌腱反射正常存在,Babinski征
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区
(科
)
外科床
号
ID
号
住
院
号ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。
专科检查:可见患者左膝关节肿胀,关节周围压痛明显,浮髌实验阳性
初步诊断:1.左膝关节外伤性滑膜炎
2.左膝关节半月板损伤
3.慢性胃炎
手工签名:
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区
(科
)
外科床
号
ID
号
住
院
号
首次病程记
录
2015-06-18 10:30
患者李珊,女,28岁,汉族,已婚,望都县南关村人。主因左膝关节疼痛,活动受限,于2015-06-18 9:00入院。
病历特点:
1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节,随即关节肿胀疼痛,后到县级
医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开
药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明
显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,
浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来,
无头痛,无盗汗,无咯血,无心前区疼痛,神志清,精神欠佳,睡眠欠佳,
食欲不佳。
2、女性28岁,既往患慢性胃炎三年。否认食物过敏史,药物过敏史。
3、查体:体温:36.3℃脉搏:80次/分呼吸:16次/分血压122/84mmHg发
育正常,营养中等。口唇无紫绀,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无化脓点。
颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律整有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,腹叩鼓音,肠鸣
音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。
初步诊断:
赵庄乡卫生院
姓名李珊病区
(科
)
外科床
号
ID
号
住
院
号
1.左膝关节外伤性滑膜炎
2.左膝关节半月板损伤
3.慢性胃炎
治疗:
1、给予外科三级护理。卧床休息,抬高患肢,禁止负重。
2、给予普食。
3、给予抗炎等对症治疗。
4、向患者家属交待病情变化及转归。
5、进一步完善入院各项检查。
手工签名:
2015-06-19 9:00
患者自述左膝关节疼痛,饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽,咳痰等感冒症状。查体:左膝关节轻度肿胀,压痛。嘱患者抬高患肢,可用弹力绷带加压包扎左膝,并禁止活动。给予激素、抗生素等对症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。