开放性骨折治疗案例

5.开放性骨折需行细菌培养吗？多 发性骨折可行营养支持吗？
可取分泌物行细菌培养和药敏检测，以选择高效抗 生素应用，避免引起伤口感染，诱发骨髓炎。 因大的创伤应激反应导致机体分解代谢过度和功能 蛋白的丢失。持续的高分解代谢导致肌肉组织-内脏 蛋白-器官功能-免疫功能的逐层降低从而导致感染 发生几率增高。故需要营养支持：维持肌肉组织、 防止蛋白分解。从而使蛋白合成上升，分解降低， 免疫功能和创伤愈合能力上升，改善炎症反应。
目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固 定不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制 感染。 钢板－ Ⅰ型、Ⅱ型，首选LCP （锁定加压钢板）行 经皮行微创钢板接骨术 （MIPPO技术）或LISS（ 微创内固定系统：股骨远端LissDF和胫骨近端 LissPT两种钢板构成），也可用DCP（锁定钢板） ，必须有健康的软组织覆盖其上，超过12小时污染 重者不能行钢板内固定。

清创术



按照皮肤→皮下→筋膜→肌肉→肌腱→骨骼的顺序先外后里依次进行 创口边缘皮肤：切除创缘皮肤1－2mm ； 清理创腔或创袋－彻底； 皮下组织及脂肪组织、筋膜－彻底切除，否则会“养虎遗患” 肌肉—按“4C”标准［肌肉颜色（color）,循环情况（capacity）肌收缩 力 （contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）］切除； 肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需清除表 面组织。 血管：一定保留；剥离血管外膜即可 神经：一定保留；只需剥离外膜即可 关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层； 骨折端－保留碎骨片；不可随意丢弃
科室内讨论会诊治疗方案
经王东峰副院长、陈高旭科主任会诊后制定治疗方 案： 1.完善相关检查，急诊行清创内固定术，清创后先 固定内踝。外踝暂不宜手术，待伤口无感染后，可 二期行内固定术。 2.急诊需严格彻底清创、内踝复位后行钢针固定。 短期合理应用广谱抗生素、早期闭合伤口。 3. 二期手术、后期行功能康复。
3.合并大范围软组织挫裂伤能否一 期内固定？
个人认为大范围的软组织挫裂伤，不建议一期 行内固定治疗。急诊清创、反复多次，防止皮 肤软组织损伤坏死后感染，及早进行软组织重 建术以解决软组织缺损创面覆盖是治疗大范围 软组织挫裂伤的核心问题。
4.什么情况下可行VSD负压吸引术 ？
ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎 ，广泛感染； ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。 对上述两种分型的开放性骨折可清创后行VSD负压 吸引。通过创口的持续负压吸引，将各种渗出物经 VSD辅料中的微孔和引流管及时排除，破坏了细菌 的生存空间。使创面保持了相对无菌。持续的负压 吸引有利于创面测微循环重建、肉芽组织的形成， 有效促进了创面的愈合。减轻了患者伤口经久不愈 反复换药的痛苦，同时避免了反复换药引起的交叉 感染。

6.骨折的并发症？
6.骨折并发症
个案讨论
患者贺胜利，男，42岁，已婚，汉族，陕 西省铜川市耀县籍，铜川耀州区关庄镇黄坡 村一组。职业：司机。 患者以“车祸致全身多处骨折7小时。”之 主诉入院。

现病史

7小时前患者发生车祸，导致全身多处骨折。急被家人送往“铜川市人 民医院”，拍片示：左侧锁骨骨折，骨折对位差。右侧胫腓中段粉碎性 骨折，右侧胫腓骨远端骨折，右侧内踝骨质缺失，右侧下胫腓关节分离 ，右侧腓骨远端骨质断裂，移位明显。随后住院治疗，并在急诊全麻下 行“右侧胫腓骨远端开放性骨折清创内固定VSD负压吸引术；右侧跟骨 骨牵引术；左侧上肢多处皮肤挫裂伤清创缝合术”。现病情平稳，家属 商议后，遂转入我院。门诊查体并观片后以“1.全身多处骨折 右侧胫腓 骨远端开放性粉碎性骨折 左侧锁骨骨折 右侧胫腓骨中段粉碎性骨折 2. 右侧胫腓骨远端开放性骨折清创VSD负压吸引术后3.全身多处软组织损 伤”收住入院。受伤以来，患者无意识障碍，无头痛、头昏，无胸腹痛 ，无恶心呕吐史，大便未解，小便正常。
分类方法，还有Hannover骨折评分系统， AO/ASIF分类等，还有OTA分类。
Gustilo开放性骨折分型
类型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅲa Ⅲb ＞10cm ＞10cm 重度 重度 严重挤压伤 软组织严重丢失 多为粉碎，但软组织 可覆盖骨折 骨骼外露，需行软组 织重建手术方能覆盖 骨折 伤口 ＜ 1cm ＞1 cm 污染程度 干净 中度 软组织损伤 轻 中度，一定程度 的肌肉损伤 骨折损伤 简单，少许粉碎 中度粉碎
清创术时限

1. 潜伏期 在创口内的 细菌，最初仅停留在创 口表面，开始为害之前 ，先有一段繁殖和侵入 组织的时间（6～8小时 ），称为潜伏期，在此 期间创口仅受污染。
2.在6 ～8小时（潜伏期 ）内的新鲜创口经过彻 底的清创闭合术后，绝 大多数可以避免感染， 一期愈合； 在 8 ～ 10 小时以后，感 染的可能性增大。 24小时后，感染就难以 避免。

（1）因此，在临床上应争取在6 ～8小时之内施行清创闭合术。

（2）在8～24小时之间 的创口仍可作清创术， 但早期闭合与否应根据 创口情况而定。若已有 严重炎症，则不应作清 创术。

（3）超过24小时的创 口，通常不宜作清创闭 合术。
24小时后，细菌已大量繁殖， 创口已感染，清创可摧毁已形 成的肉芽组织屏障使感染更加 扩散。有害无益。
3.开放性骨折并发症的治疗
a.神经、血管损伤
b.创伤性骨髓炎 c.骨缺损
小结（1）
开放性骨折是创伤骨科常见损伤，有潜在的
骨与关节感染风险，需要警惕有无合并神经 、血管损伤。 开放性骨折的治疗原则：1.清创 2.骨折固定 与组织修复 3.伤口闭合 4.抗菌素的应用
小结（2）

一期处理，原则上先救命、后保肢，一定要 与患者及家属反复沟通，交代伤情和预后， 尽早实施清创术、重点血管重建、稳定骨折 ，酌情一期皮肤软组织重建或VSD技术封闭 创面、延期重建、应用抗生素，预防感染等 并发症，后期软组织重建与骨折确定性内固 定、骨缺损重建，尽早开始关节运动和肌肉 康复，以全面恢复伤肢功能。
Ⅲc
＞10cm
重度
软组织严重丢失 并伴有需要修复 的血管损伤
骨骼外露，需行软组 织重建手术方能覆盖 骨折
开放性骨折治疗策略
对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤
急救、一期手术、二期手术、功能康复。 其中早期强调： ①反复彻底清创； ②使用内外固定保持骨折端稳定； ③采用有效方法闭合伤口，消灭创面； ④短期合理应用广谱抗生素。
查体：
一般情况：生命征平稳，心肺腹阴性； 骨科情况：可见右侧小腿部夹板外固定，伤口辅料 包扎出可见大量血性渗出物。去除夹板及包扎辅料 后可见右侧踝关节肿胀、畸形，右侧踝部内侧可见 一约2cmX7cm不规则皮肤挫裂伤，伤口重度污染，伤 口内有大量黑色物质，可见骨折断端外露。右小腿 远端外侧可见肿胀明显，皮肤完整，皮温较高，压 痛（++），可扪及明显骨擦感及异常动度，右踝关 节主动活动受限，右足背动脉搏动可，患肢末稍血 运感觉可。

1.开放性骨折手术可以使用内固定 物吗？
髓内钉－只能用于Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型（踝上
5cm,平台下6cm） ，即需植皮或皮瓣移植方 可覆盖创面者不能用此方法。
2.开放性骨折一期内固定还是选择 外固定？
1.外固定支架
Ⅲ开放性骨折首选固定方式 2.对开放性骨折Ⅰ型、Ⅱ型骨折可彻底清创 后可行一期内固定。

辅助检查
外院DR检查：右侧内外踝骨折并胫距关节脱
位，右侧腓骨中下段横行骨折分离移位。
诊疗思路
1.开放性骨折概念：开放性骨折是指暴力作用 于人体发生骨折的同时合并周围软组织和皮 肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外界环境相 通。 2.开放性骨折治疗原则：抢救生命,保持肢体 .预防感染,组织重建 ,功能恢复。
专科查体
骨科情况：右侧跟骨可见跟骨骨牵引针。右侧胫腓骨远端内侧可见VSD
负压吸引装置，密封性良好。右侧小腿中上段可见局部肿胀明显。右小 腿中段骨折处可见约2cmX2cm皮肤破损，可见骨质外露，有血性液体渗 出。压痛（+++）,局部皮肤温度较高。可扪及骨擦感。右踝关节软组织 肿胀明显，皮色青紫、皮温稍高，压痛明显，尤以外踝处压触痛明显。 右踝关节主动屈伸、旋转活动明显受限，被动活动后疼痛加剧，足背动 脉搏动可，右下肢末梢血运、感觉如常。右肩部平锁骨中段处软组织肿 胀明显，畸形隆起，局部皮肤完整，皮温不高，广泛压触痛，尤于锁骨 中段处可及骨折断端，并显及骨擦感及异常活动，Dugars征（-），右 肩关节主动活动受限，被动旋转、外展、上举明显疼痛，患肢末梢血运 、感觉如常。左侧肘部可见多处伤口已包扎，伤口敷料包扎处有少许血 性渗出物。
富平县八里店骨科医院 骨1科典型病例
开放性骨折的诊治
一、病案资料汇报
患者韩笑，女，33岁，已婚，汉族，富平县
淡村镇东刘组人。
主诉

患者以“跌伤致右侧踝 部肿胀、出血2小时” 之主诉入院。
现病史

现病史：约2小时前患者骑电动车时，不慎跌伤。跌 伤致右侧踝部出血、肿胀，疼痛。不能站立活动。 急被家人送入“富平县第二人民医院”就诊。拍片 示：右侧内外踝骨折并胫距关节脱位。给予辅料包 扎夹板外固定后，转入我院。门诊查体、阅片后以 “右侧胫腓骨远端开放性骨折并胫距关节脱位”收 住入院。入院来神志清、精神可，无头痛、头昏、 恶心、呕吐等症状，大小便正常。
固定
治疗开放性骨折不同于闭合性骨折，它容易
发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求 迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固 定方法应以简单，迅速，有效为原则。
骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨
折固定除具有维持骨折复位，保障骨折愈合， 实现肢体早期锻炼，促进功能恢复的一般目 的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端 对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软 组织（血管、神经、肌腱）修复，利于伤口 闭合的特殊意义
此时可敞开创口换药，清除明显坏死 的组织和异物，使引流通畅继续观察 ，根据情况再决定处理方法。如延期 闭合或二期闭合等。
一期术后X线片
术 后 十 天 内 侧 伤 口 愈 合 情 况
二期术后X线片
二期术后伤口情况
出院时伤口情况
出院一周后来院复查情况


清创的重要性 ’清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关 键。 对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期 内（伤后6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的创面、失活 的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。 遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。 因此，朱通伯教授提出清创术时限问题。他指出：在6～8h 以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多" 数可以一 期愈合；在8～10h时以后，感染的可能性增大；24h后感染 就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创闭合 术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应 根据创口情况而定；超过24h的创口通常不宜做清创术。因 为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的 肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药， 清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情 况再决定处理方法。

源自文库
王东峰院长、陈高旭主任急诊清 创时术中照片
术后处理
换药、抗炎等对症处理
患肢抬高、石膏托外固定 术后给以抗凝类药物，预防下肢深静脉血栓
发生。
开放性骨折处理原则
充分清创－－－关键；
骨折的有效固定 闭合伤口，消灭创面 合理使用抗生素；
【急诊抗休克治疗和抗生素治疗】 开放性骨折由于创伤严重，在处理创口之前 必须注意抗休克治疗，要作创口细菌培养及 药敏试验，从而可以了解污染创口的菌种及 其性质。可开始连续滴注广谱抗生素治疗。 早期应用抗生素可降低感染的发生率。
3.如何评估患者病情？
病史、体征 检查全身情况，是否有休克和其他危及生命 的重要器官损伤 检查肢体的感觉、运动、动脉搏动，确定有 无神经、肌腱、血管损伤 观察伤口，估计损伤的深度、软组织损伤的 情况和污染程度 影像学检查

4.开放性骨折的分类
目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折
反思：
1.开放性骨折手术可以使用内固定物吗？
2.开放性骨折一期内固定还是选择外固定？ 3.合并大范围软组织挫裂伤能否一期固定？ 4.什么情况下可行VSD负压吸引术？ 5.开放性骨折需行细菌培养吗？多发性骨折
可行营养支持吗？ 6.骨折的并发症？
1.开放性骨折手术可以使用内固定 物吗？