胸片分析的基本知识

・专家讲座・L ecture of Spec i a list谈谈胸片分析的基本知识The Ba sic Knowledge on Ana lysis of Chest F il m蔡锡类 在现代医学影像学中,CT和M R I诊断已成为大家学习和钻研的重要领域,但是传统的X线检查仍然是医院影像诊断的主要工作,特别是胸部X线检查,几乎是大部分病人来院诊治的常规检查项目,即使需要CT、M R检查的病例,也常需要参考胸部X线检查的表现。

因此,无可置疑传统胸部X线检查在疾病的预防、诊断和疗效观察仍发挥着重要作用。

然而,有一些放射科医师对胸部正常的标准缺乏明确的概念,在胸部X线诊断报告中往往可以看到“肺纹理增多”“肺纹理增强”等等一些含意不清的术语,使临床医师无所适从。

有时可把正常看成有病变,增加患者经济上和精神上不必要的负担;有时则把早期胸部病变看成为正常变异,贻误早期治疗的机会。

因此,深入掌握胸片分析的基本知识,正确分辨胸片正常和异常是非常必要的。

近20多年来,国内外专家对肺门的X线解剖和表现有比较深入的研究[1～6],致使发现肺门病变有很大的帮助,但涉及肺纹理、胸膜、肺实质透明度的正常X线表现则研究的较少。

我们认为这些与肺门阴影是密切相关的,是揭开胸部疾病,进行诊断思维的重要一环。

现就我们的实践经验并结合文献,谈一谈胸片分析的基本知识。

在详细阐述前还必须强调指出:胸片是肺部瞬间生理状况和形态的平面录像,分析时既要有胸部解剖的主体观念,也必须对患者具体生理动态的思考。

此外,也必须注意各种投照技术因素对照片清晰度的影响。

1　肺门阴影1.1　正常肺门的解剖学基础和X线表现:X线诊断所指的肺门阴影是一个复杂的组成体,所包含的组织结构与人体解剖学中的肺根不尽相同,X线所指肺门除解剖学的肺根外,还包括部分进入肺内的动静脉,第二级支气管和部分第三级支气管近端(图1)。

正常情况下,淋巴结、淋巴管、神经和胸膜等并不显影。

实际上,肺血管和支气管是形成正常肺门阴影的主要解剖结构,特别是肺动脉,认识正常肺门血管在胸部正侧位片中投影的形态就可以辨别肺门阴影的正常和异常。

1.1.1　右肺门阴影:由右下肺动脉及其分支、右上肺动脉的分支和尖前静脉、下后干静脉以及二者汇成的1.左心房;2.肺动脉干;3.左肺动脉弓;4.右下肺动脉;5.气管;6.右中间支气管;7.下后干;8.右上肺静脉干;9.右下肺静脉;10.后静脉;11.下静脉;12.尖后动脉;13.尖后静脉;14.舌叶动脉;15.尖前静脉;16.奇静脉图1　肺门大血管支气管解剖示意图右上肺静脉所构成。

右肺门的最上方为右上叶支气管。

在心影后面,从右肺动脉分出的右上肺动脉伸出纵隔时即向外上分支,所以右肺门阴影上界是不十分明确的,一般以右上肺动脉分支起始点为上界。

右肺门阴影的下界亦以右下肺动脉分支起始点为依据。

右下肺静脉位置较低,且较水平方向汇入左心房,没有参与右肺门阴影的组成。

右肺门阴影根据血管走行方向分为上下两部,上部血管主要是右上肺动脉和下后干静脉(有的下后干较短或缺如,代之以上叶后静脉和尖支静脉);有的病例可见从右下肺动脉起始处发出的一支弧形后回归动脉(供血上叶后段)参与组成。

这些血管可以排列密集,相互重叠,也可疏朗分布。

下后干静脉与尖前静脉汇合而成的右上肺静脉在肺门区越过右下肺动脉和中间段支气管近端前方汇入左心房。

虽然各段肺静脉均位于相应动脉的外侧或下方,但相互伴随或重叠,二者往往不易分辨。

右肺门阴影的下部主要是右下肺动脉和其分支的起始部。

右下肺动脉形态比较突出,具有重要诊断意义的解剖结构。

它位于中间段支气管的外后侧,并且与后者平行地向下外方伸展,由于内外均有低密度肺组织和中间段支气管衬托,境界十分清楚,成人平均宽度一作者单位:210009　南京铁道医学院附院放射科般不超过15mm(图2,3)。

右下肺静脉下后干与右下肺动脉之间形成的夹角称为右肺门角,此夹角的顶点有时可以圆钝,但不应变平,更不应呈弧形向外凸出:变平是上肺野有纤维化牵拉血管所致;局部隆起则表明局部有肿大淋巴结或肿瘤(图4)。

上肺门血管呈集中型的,其肺门角更明确。

1.1.2　左肺门阴影:形成左肺门阴影的解剖结构与右肺门不完全相同,由肺动脉分出的左肺动脉弓是组成左肺门阴影的最主要解剖结构,它形成左肺门阴影上界,轮廓清楚,一般呈水平或微向上凸,内端与主动脉阴影重叠,有时此处可见胸膜反折影,使二者之间形成钝角。

97%的病例,左肺门阴影上界比右肺门阴影约高出1c m。

但左肺动脉弓的投影横径却因人而异,往往与心脏和主动脉形态相关,较大的投影易误为淋巴结肿大或肿瘤。

左肺动脉弓下方为左主支气管。

左上叶支气管在弓的外端前方越过。

尖后段肺动脉和静脉位于尖后支气管的内侧,二者常不易辨认。

前动脉位于弓的外侧。

左下肺动脉干可有长短变异:长者与右下肺动脉相似;较短的即在左上叶支气管后方就分出下叶背段支和基底动脉各分支。

舌叶动脉从左肺动脉弓的腹侧发出,与下叶背段肺动脉位于同一平面,但由后向前下走行,有时也可呈弧形走向下方,构成环影(图5)。

左上肺静脉与左肺动脉弓及心影重叠。

多数不能认出。

1.2　判别正位胸片肺门阴影是否正常的4个要点:充分认识上述肺门阴影的解剖基础,发出任何上述结构图2　正常肺门阴影,清楚显示肺门角　图3　正常肺门阴影,右上肺门可见弧形后回归动脉影　图4　右肺门角区隆起,显示淋巴结肿大　图5　左肺门下弧形血管影为舌叶动脉形成　图6　右肺门淋巴结结核,右下肺动脉影外缘有重叠的淋巴结影隆起图7　右肺门影下移,右下肺动脉向心缘靠近,右上中肺纹理呈弧形向下走行,上肺野气肿形态的改变都应考虑有病变存在。

根据我们的经验,可以从下列4方面来思考:1.2.1　肺门阴影的大小:右上肺动脉在肺野的起始部和下肺动脉开始分支处分别代表右肺门阴影的上下界,右下肺动脉的外缘和肺门角代表右肺门阴影的外界,任何异常阴影凸出这些临界标志或者这些血管阴影的明显扩张都可认为右肺门阴影异常(图4,6)。

反之,由于上、下肺叶不张,肺门血管随之向纵隔侧移位,甚之重叠于心影或上纵隔旁,则上述临界标志不清,肺门阴影缩小亦为异常表现(图7)。

左肺门阴影的大小判断基本与右侧肺门相同,但左肺动脉弓上界明确,容易识别异常;左肺门阴影外界和下界不如右肺门阴影清楚,且常部分地被心影重叠,增加判断困难。

1.2.2　肺门阴影的位置:肺门血管与心脏密切相连,肺动脉从右心室发出;两侧肺静脉回流入左心房,在正常情况下,其解剖关系是恒定的,即左肺动脉弓发自肺动脉主干,故左肺门阴影位于左心腰部,相当于左心脏缘第二和第三弓平面;右肺门阴影上界比左肺门略低1c m 左右。

另一方面,两侧支气管与肺门动静脉的排列平行而且有一定规律,因此,某一肺叶不张或纤维化就可影响该侧肺门阴影上下位置的改变,若以两侧肺门阴影高度作对比或与心缘关系作联系,很容易发现肺门阴影位置的异常(图7)。

1.2.3　肺门阴影的密度:正常肺门阴影主要由肺动静脉主干和主支气管及叶支气管交互重叠构成,密度不均匀,且远低于心影。

如果肺门区淋巴结肿大或肿瘤浸润、或有炎性渗出、或有静脉回流受阻的漏出液,必然使肺门阴影密度增高,且可均匀一致,即使肺门阴影不增大,亦应考虑有肺门阴影异常可能(图8)。

1.2.4　肺门阴影分支血管的轮廓清晰度:在正确投照图8　右上肺门上缘均匀致密增浓为中心型肺癌早期表现,水平叶间裂上移图9　支气管淋巴结结核炎症型,显示两侧肺门阴影模糊,左侧明显图10　正常右侧位胸片,肺门呈分开型,并见左右肺二个支气管断面图11　右下肺野纹理密集、增粗、扭曲,右肺门影下移,右上肺野纹理稀少,肺气肿图12　右中间段气管内类癌伴中、下肺叶不张,显示上叶纹理向下走行,肺门影下移条件和对比良好的胸片中,从肺门伸出的各分支动脉或汇入上肺静脉的各分支静脉轮廓是清晰可辨的。

如果肺门淋巴结感染产生渗出液或静脉郁血造成血浆漏出,则肺门阴影模糊,伸出或汇入的血管轮廓亦不清楚,但必须除外肺门前后方的肺实质炎性浸润病灶(图9)。

1.3　侧位肺门阴影的解剖学基础和正常X线表现[6]:侧位胸片所见的肺门阴影并不代表两侧肺动脉和肺静脉重叠投影的组合,根据新鲜尸体肺动静脉造影和尸解标本对照,李铁一等认为侧位胸片所见肺门阴影则介于第一肺门(肺根各组织出入肺脏处)和第二肺门(肺叶或肺段支气管及其伴行动脉出入肺叶处)之间的支气管、动静脉干及其分支构成的。

右侧位胸片中,肺门血管投影呈椭圆形,位于主动脉弓阴影的下方,紧贴后缘为中间段支气管,紧贴下端的为中叶支气管。

此椭圆形阴影的前部为右上肺静脉,前缘隆起成弧形,其清晰度取决于右上肺静脉干是否与X线束成切线。

右下肺动脉位于右上肺静脉与中间段支气管之间,有时可显出,较扁长而密度略高。

上述动静脉投影形成椭圆形的大小随年龄大小而不同,年龄愈大,阴影亦愈大,对比度也愈清楚,一般成人的前后径在1.5～3c m 之间(图10)。

如果有肺门淋巴结或肿瘤重合,不仅形状不相称地增大,而且轮廓模糊或出现分叶状表现。

中间段支气管的上端常可见二个支气管断面透亮区,上方代表右上叶支气管,亦可作为肺门上界的标志;下方代表左主支气管断面。

二个断面的清晰度也是根据中心X线束是否与管腔成切线而定。

中间段支气管上端后方,常可见左肺动脉弓阴影,几乎与显影的主动脉弓降段平行,其延伸的左下肺动脉可与右下肺动脉分开显影(分开型),也可相互重叠(重叠型)。

中间段支气管下端分叉为下中叶各支气管起始端,亦为肺门下界的标志。

中间段支气管后壁一般表现为清楚的白线,成人平均宽度为1.37mm(0.5～2.5mm),随着年龄的增加而稍增宽[7]。

如果此后壁不规则增宽,则应考虑为异常。

2　肺纹理2.1　正常肺纹理的解剖学基础:肺纹理由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴管组成,肺动脉和支气管的分布完全一致。

段以下的肺静脉的分布则与肺动脉及支气管既不一致,亦不平行。

两侧下肺静脉呈水平方向汇入左心房,影像较淡,管径较粗,分支角度也较大,容易辨认。

因此,构成肺纹理的最主要成分仍为肺动脉。

除了靠近肺门区的肺静脉外,中外带肺野的中、小静脉显影较淡,只有肺郁血时肺静脉扩张,可见肺纹理增多表现。

正常支气管管壁较薄,淋巴管较细,均不显影。

2.2　正常肺纹理的X线表现[8]:根据上述解剖学基础,正位胸片中肺纹理的形态和分布与支气管一致,有一定规律性,在一定程度上也可反映支气管的情况,这对分析胸部病变,推测病变性质有一定参考价值。

肺动脉从肺门发出,逐渐变细,逐渐对称分支(肺静脉系非对称性小支吻合),直达肺外带。

上叶肺纹理分布于第三前肋间以上肺野,呈扇形排列:肺尖及第一前肋间为尖段动脉(左侧为尖后段动脉),第二、三前肋间肺纹理呈水平或略向上外走行,轮廓较清楚为上叶后段和前段肺动脉。