护理病历问题原因分析

原因：

•一(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种“包袱”

•(2)为了体现医护对病史采集的一致性，护士往往根据医生记录来完成记录，因各种原因医生末能在下班前完成记录，导致末及时记录•(3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。

•(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。

•(5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作质量参差不一。

•措施：

•(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。

护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。责任护士对平时书写存在问题进行督促改正。护士长对出科病历进行全方面检查。

（2)加强学习护理文件书写标准。

(3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。

（4）对低年资、新进人员进行病历书写指导。

（5）做好护理资料采集、注重与医生沟通，保证文书书写的及时性和有效性。