转诊申请
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年月日
转出医院医务科或主管业务院长审核意见：
盖章：
年月日
备注：
XX县医院外出转诊申请表
姓名
性别
年龄
定点
医疗机构
单位
名称
医疗保险卡号
或身份证号
人员类别
在项目中打“√”：
□退休□在职□老年居民□未成年人及在校学生□非从业居民□其他
联系电话
申请科室
病区、床号
住院号
就诊时间：年月日
诊断
病历摘要（医师填写）：
申请医师签名：科主任签名：
年月日年月日
医务科或主管院长意见：
盖章：
年月日
备注：
年月日
丰宁县医院转诊转院申请表
姓名
性别
出生日期
单位名称
有效身份证号
人员类别
在项目中打“√”：
□退休□在职□老年居民□未成年人及在校学生□非从业居民□其他
参保人联系电话
申请科室
及联系电话
病区、床号
住院号
转出医院
拟转入医院
病情摘要及转诊理由：
申请医师签名：年月日
科主任签名：年月日
病人(或Biblioteka Baidu属)意见并签名：
转出医院医务科或主管业务院长审核意见：
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