执业医师病例分析模板

病史采集模板

一：现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（1）病因和诱因：-------- （2）根据主诉症状问诊：如：疼痛为主的：部位、范围、

性质、程度、持续时间、影响因素。

液体为主的：质(性状)、内容物、颜色、性质、气味、量、次数（量）对血容量的影响。（3）伴随症状：---- （4）发病以来的一般情况：发病以来---（吃喝拉撒睡） 2、诊疗经过（1）是否就诊、做过哪些检查项目（如：---------）（2）是否治疗过？是否用药：如：----- 疗效如何？二：相关病史

1、有无药物、食物过敏史

2、既往史（与该病相关的）个人史（烟酒疫区、冶游史）家族遗传史----

3、女性病人加问月经史生育史。小儿问接种史、发育史