心脏移植并发症防治

5.尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论是心功能下降、低心 排综合征或是循环容量不足，都可以使组织灌注不足而尿量减 少。肾功能不全也可以发生尿少。尿量监测按每小时计算，正 常为20～40ml/h，小儿每小时1～2ml/kg即属正常。
6.如植入的心功能下降是由急性排斥反应所致，除按上述的方 法进行处理以外，最主要的是使用免疫抑制剂。
过渡病室：增加下地活动量，蹬车训练。开始安排2-4分钟。
时间延长－增加蹬车的阻力，以提高运动耐量。
训练时，监测病人的血压、心率及心律。
出院休养全面评估：为其制订出院后锻炼计划。锻炼的强度
可增202加0/11，/3 但一定要遵守循序渐进的原则
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心移植术后近期并发症的处理
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术中及术后出血原因
胸部X线片。作血培养（再次）和尿培养。经气管穿刺采取分
泌物作常规检查，并作霉菌、结核菌、放线菌、病毒和军团菌
培养。作DFA涂片找军团菌。
病情进一步好转：免疫抑制剂剂量逐渐减少。若病情仍然稳
定。可转回至其普通病房。
但应警惕，对大多数异常的临床表现，都应怀疑为感染先兆。
要始终牢记，监测感染是心脏移植术后处理的极重要内容，而
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心脏起搏
常规右室心外膜安放起搏导线，以备处理某些心率或心律紊
乱，也可术后诊断的手段。
心脏起搏时应选择最佳心率。方法是逐渐增加起搏频率，同
时测量心输出量和充盈压。心功能最好时的心率，就是应选
择的起搏频率。这种测定q24h。
通常术后4－7天内，无需继续作心脏起搏。
约25%心脏移植病人需作永久性心脏起搏。术后第一周内即可
常规插鼻胃管作胃肠减压，给药途径。 应激性溃疡、胃炎－给予抗酸剂和组织胺受体阻滞剂。 拔出气管导管时，胃管亦同时取除。 如病人吞咽过多空气，CPAP面罩；胃胀，或疑上消化道
出血，则应再次插鼻胃管。 环孢素对肝脏有毒性。胆红素（主要直接胆红素）和
碱性磷酸酶、SGOT、SGPT升高。在密切监视排斥反应的前 提下，小心减少环孢素剂量。 便秘：大便软化剂及缓泻剂。
心脏移植吻合口多，有时对应管腔、口径不一致，未能做 好技术处理，使吻合口裂等；
术前受者曾用过抗凝药物，使整个手术切口渗出血。
诊断 密切观察引流量。如60㎏以上成人，每小时出血量超过
200ml，连续2小时未见减少或在3～4小时内失血量超过患者 全身血量的5%，均作为异常出血。 原引流量较多而突然引流停止、是有心脏压塞现象，则可能 发生心包积血，X线胸片及超声心动图检查可明确诊断。
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泌尿系统的监测和处理 监测患者的出入量，每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环
孢素的血浓度。 患者在心移植后体内水分过多是由于术前心衰、体外循环及
类固醇免疫抑制剂的作用，使用一点利尿剂即可恢复正常， 通常使用甘露醇或呋塞米，当尿量减少时考虑停止使用环 孢素。
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消化系统监测和处理
确定。主要见于三种情况：
(1)持续性或发作性心动过缓；(2)传导阻滞；(3)室上性心律失
常引起心室率过快，而用药物治疗时又导致心动过缓。
Fra Baidu bibliotek
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出监护室后的处理
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过渡护理病室（Stepdown Care Unit）
术后第5～7天，当病人情况稳定且无需经静脉给药后出ICU
早2期020诊/11/断3 和积极处理是控制感染的关键。
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二、严密监测排斥反应发生（见后续讲稿）
三、秩序渐进促进心功能恢复
制订一个好的心功能康复计划并认真加以贯彻执行。
计划要适合生个病人的具体情况，故术前全面了解病人的条
件和心理状态。
监护室内：术后24～48小时－某些动作练习和抗血栓形
成活动。术后第2～7天，逐渐由坐起站立－扶持下走动。
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循环系统的监测与处理
心移植在循环系统方面的特殊性：
①供体心属于去神经的心，有些药物对它不起作用，例如地高辛
②供体心心肌缺血时间较长，术后心功能的恢复与维持大都需要
依靠药物的支持与辅助。
③异体心植入以后，有可能发生急性排斥反应，使植入心的功能
下降。
因此，对循环容量及心功能的判定变得尤为重要，在正确判断
的基础上进行合理的处理，可以安全平稳地度过术后阶段。循
环系统的监测内容有心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔
压(经Swan-Ganz导管测得)或左房测亚管，除此之外还要测定
尿2量020/及11/3引流量。
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1、心率最好维持在90～110次/分之间，此时的心搏量最佳。心 动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器进行调整。
在Stepdown Care Unit）继续治疗一个月左右。
一、继续重视感染的预防
虽不作严格隔离，必须继续坚持某些预防性措施。医务人员和探
访者-要洗手，戴口罩。患咳嗽、感冒、咽炎、流感、疱疹或疖
肿的人，禁止入室。
最常见的感染是细菌性肺炎,也常发生病毒、霉菌或原虫感染
防止念珠菌感染和肺囊虫病，只要病人能口服，即给予克霉唑
锭剂和Septra，持续服药一年-病人用小剂量免疫抑制剂且情况
稳定时止。
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密切监视机会性感染: 尿及痰培养/周、CMV血清学检查/周、
尿CMV培养并测疱疹和EB病毒滴度/周。
如病人体温超过38oC: 须作全面检查，找原因。检查创口及
输液或插管部位。如还有各种插管，应该拔除或更换位置。摄
心脏移植并发症的防治
术后早期-监护室内的处理
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呼吸系统的监测和处理 胸片检查肺组织有无实变、胸腔有无渗出液等。 采用无菌操作进行吸痰，每2小时1次。患者清醒并且能够合
作时，应向左右翻身变成侧卧位，叩击胸背部，以利排痰。 雾化吸入是协助排痰的重要措施之一，可通过呼吸机管道进
行雾化吸入，每2小时1次，每次5分钟，吸入药物包括抗生素 及粘液溶解剂。 气管插管拔除以后，超声雾化经口吸入，每次10分钟。翻身 叩击胸部及协助咳嗽对排痰都是有效的。
2、循环容量不足时，要进一步判定是血容量不足还是体液容 量不足。若血红蛋白在100g/L以上及红细胞压积在0.35以上， 则应当考虑补充血浆及晶体溶液，亦有提出红细胞压积低于 0.25才考虑输血。
3、循环系统监测证实有心功能低下时，常用的药物有正性肌力 药物。
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4.心脏压塞的表现：心包引流量多而突然减少、心动过速、动脉 压下降、静脉压略高或正常范围、尿量减少甚至无尿，使用任 何药物不能缓解，必要时行床头超声心动图检查可确诊。