卫生监督协管考核表
卫生监督协管现场考核明细表
每季度开展卫生监督巡查且覆盖率１００％
０．１
每缺一季度扣０．０２５分，每降低２％扣０．０２５分，扣完为止。
巡查记录完整齐全
０．１
每缺一项扣０．０２５分，扣完为止。
及时落实卫生监督机构提出的整改意见
０．１
落实不及时扣０．０５分，落实不规范扣０．０５分。
有工作计划、总结
０．１
全年每缺一季度扣０．０２５分，季度内每缺一项扣０．０５分。
０．２
每有一人无证扣０．１分
协管人员分工表上墙
０．２
人员分工表不上墙不得分
办公用房及办公设施配备
专用的办公用房
０．２
无办公用房不得分，办公室不专用扣０．１分
面积不少平方米
０．２
办公室不专用扣０．１分，面积少于平方米扣０．１分
对外悬挂社区卫生监督协管站标牌
０．１
办公室外悬挂卫生监督协管办公室标牌
０．１
执业许可检查
执业许可证及时更换、校验
０．１
每抽查到一家医疗机构未及时换证或未及时校验扣０．０５分，扣完为止。
执业人员无核准执业地点外行医
０．１
每抽查到一名执业人员异地执业扣０．０５分，扣完为止。
主动举报执业地点外行医或无资格人员执业经查实
０．２
无前述现象不扣分，有前述现象未主动举报扣０．２分
案源报告
办公室不专用扣０．０５分
有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备
０．２
每缺一种设备扣０．０４分
实际总得分
被考评单位签字考评人员签字
年月日年月日
卫生监督协管考核评分表二
（公共卫生管理）
考核内容
内容
分值
扣分原则
完整word版,卫生监督协管督导表
代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。
4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。
2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。
3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。
4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。
是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。
卫生监督协管各种表格模板
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。
卫生监督协管考核表
8
5 5 3 5
2
3
3 3 3 5 6
第 6 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 5 2 4
得分
扣分原因
9、信息收集、报告材料整理、归档、保存规范。（5 查阅资料 分） 宣传、培训 1、向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识， 查阅资料 和咨询 提供卫生咨询服务。（2分） 2、协助有关专业机构对餐饮服务、公共场所、医疗机 构、供水单位负责人及从业人员开展业务培训和技术指 查阅资料 导。（4分） 3、指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教 育，协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训 查阅资料 （2分）。 4、开展的宣传、培训、咨询留有文字记录、宣传资料 查阅资料 、图片资料等（5分）。 5、提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务 查阅资料 （2分） 6、协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审 查阅资料 查，出具初步审查建议。（2分） 7、协助经营户办理卫生许可证和从业人员健康证。（2 查阅资料 分） 8、卫生监督协管员参加上级卫生监督机构组织的岗前 查阅资料 集中培训和在职培训。（4分） 合计 考核指标三大项，考核内容十四块，考核子内容83项。
8
3
5
5 3 5 4 4Fra bibliotek第 5 页
考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 2
得分
扣分原因
持有辖区开展放射诊疗活动医疗机构《放射诊疗许可证 查阅资料 》复印件（2分）。 4、按要求对辖区内持有《放射诊疗许可证》医疗机构 卫生监督巡查覆盖率达100%，每季度巡查1次（2分）； 按要求制作《卫生监督协管服务现场巡查记录》、《卫 查阅资料 生监督协管服务巡查登记表》（3分），对存在问题的 单位下达《卫生监督协管服务意见书》，督促整改落实 （3分）。 5、、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止 如有，查资 、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料 6、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 7、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分） 查阅资料 1、掌握辖区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、 信息收集及 学校卫生、饮用水卫生、医疗服务等行业基本情况，建 查阅资料 报告 立基本资料档案，做到一户一档（5分） 2、对报告和发现的事件或线索进行汇总、统计、分 析，计算出卫生监督协管信息报告率并作出分析。（2 查阅资料 分） 3、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等 对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及 查阅资料 时报告卫生监督机构并协助调查。（3分） 4、对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合 卫生监督机构调查处理。（3分） 5、对发现的学校传染病防控问题隐患及时报告。（3 分） 6、对疑似职业病、职业病患者及时上报（3分） 7、负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、 报告（2分），设立、公示举报电话（1分）；协助县级 卫生监督机构开展调查（2分）。 8、按规定填写《卫生监督协管服务信息报告》（3分） 、《卫生监督协管服务信息报告登记表》（3分）。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料
卫生监督协管项目考核实施细则评分表
配有适应卫生监督协管工作所需的办公室得1分；对外悬挂卫生监督协管办公室得1分；配备开展工作所需要的基本设备（档案柜、办公桌椅、电脑、打印机、照相机、电话等）得2分。
4分
现场查看卫生监督协管办公室，办公设备缺1项扣0.5分，其余缺项扣相应分值。
2.项目
实施
（70分）
2.1基本信息
建立辖区内食品安全、职业卫生、医疗机构、学校托幼、公共场所、农村集中式供水及其他等单位基本信息得2分，及时更新基本信息得3分。
掌握辖区管理相对人动态情况，及时报告卫生违法事件或线索，积极收集上报食源性疾病（含疑似食源性疾病）、职业危害等公共卫生事件信息得5分。
5分
查看信息报告记录，得分=5分×信息报告率。信息报告率=报告事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%。
2.5宣传教育
主动开展非法行医及非法采供血、饮用水卫生、职业卫生食品安全等相关法律法规及有关知识的宣传教育活动，活动要有计划、有总结、有过程图片的材料。每年不少于10次得2分。
2分
查看宣传活动计划、总结及图片资料，缺1次扣0.2分，计划、总结及图片资料不全酌情扣分。
2.6专项行动
根据上级通知、重大节假日、重大活动及传染病流行期间公共场所、饮用水安全及医疗机构巡查等，有计划有总结得2分。
2分
对照上级文件查看计划、总结，对照巡查记录登记表，数据是否符合，不符合扣2分，缺1项扣1分，合计扣完2分为止。
考核项目
考核指标
考核标准
分值
考核方法
得分
合计
1.队伍
建设
（6分）
1.1制度建设
建立基础管理制度（档案管理制度、检查考核制度、奖惩制度、资金管理使用制度、投诉举报制度、案件交接制度、学习管理制度、工作制度、工作职责等），上墙并落实到位得2分。
卫生监督协管检查表
供水单位基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）一、基本情况单位名称：负责人：联系电话：单位地址：邮政编码：供水人口数：万，日需水量：m3设施基本结构：蓄水池口水箱口水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
学校基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地址电话教学班学生数男女寄宿生数男女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本：(学校有传染病疫情发生时检查)二、消毒产品使用情况消毒产品名称卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□三、学生宿舍卫生生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫生监督协管表格演示教学
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
2015年基本公共卫生服务项目卫生监督协管日常考核评分表
钦州市
贵港市
玉林市
百色市
贺州市
河池市
来宾市
崇左市
合计
总分
满分
20
20
40ห้องสมุดไป่ตู้
20
填报人： 填报日期： 填报电话：
填表说明：市级评分为自评分，自治区级评分为复核后得分。
2015年基本公共卫生服务项目卫生监督协管日常考核评分表
考核地区
考核项目
报表上报
情况
建立行业基本资料档案情况
开展巡查(访)
情况
信息报告
情况
日常考核自评分
自治区复核得分
日常考核自评分
自治区复核得分
日常考核自评分
自治区复核得分
日常考核自评分
自治区复核得分
南宁市
20
20
40
20
柳州市
桂林市
梧州市
北海市
防城
卫生监督协管调查表
医疗机构传染病防治工作情况检查表机构名称法定代表地址联系电话一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告人员（名单）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序有□无□；（二）专（兼）职消毒人员有□无□；（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□；三、医疗废物管理（一）废物管理制度有□无□（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□（三）相关法律及专业知识培训有□无□（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准是□否□2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□（七）医疗废物登记资料有□无□若有，登记内容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□如：一次性使用的医疗器械1、是否销毁是□否□2、有无再次使用是□否□3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：年月日公共场所卫生许可告知书一、项目名称公共场所卫生许可证（申请许可项目：）二、许可依据1、《中华人民共和国行政许可法》；2、《公共场所管理条例》；3、《安徽省公共场所卫生行政许可监督范围》。
协管工作考核表(丹寨)
卫生监督协管督导考核表协管单位:总得分：序号项目考核内容分值评分说明得分一综合管理（18分）配备了卫生监督协管员、村级卫生监督信息员。
※未上报卫生监督协管员村级卫生监督信息员名单扣40分。
有协管室门牌、独立设置协管室、有专职卫监协管员。
3 每项各1分。
未设置不得分。
制订了卫生监督协管工作计划、年终有协管工作总结。
2 现场查看资料,无计划、总结各扣1分。
制订四种以上卫生监督协管制度。
2 卫生监督协管制度上墙, 少一项制度扣0.5分。
建立了分类的辖区单位名册(包括医疗机构、学校托幼机构、公共场所、农村集中式供水)。
有学校(包括托幼机构)基本信息登记表。
4查看辖区单位名册，缺一类扣2分，有名册但登记不全每发现一处扣0.1分。
缺一所学校基本信息登记表扣0.5分。
加强对村级卫生监督信息员的培训、指导和考核。
2 查看培训记录及考核表。
培训、指导和考核各得1分。
年度卫生监督协管资料按顺序装订成册。
2按卫生监督协管档案管理制度顺序装订成册得2分(查上一年档案)。
卫生监督协管员按要求参加有关会议和培训。
3 少参加一次扣3分，代参加一次扣1分。
二日常协管事务（10分）无证经营(包括超过有效期) 案件移交率100% 。
3 查看现场巡查记录、案件转交记录等。
少移交一例扣1分。
对公共场所、供水单位从业人员健康健康体检、卫生知识培训通知率100%，体检率90%以上。
2 查阅资料及现场检查，从业人员健康体检率每低10%扣1分。
做好群众投诉举报的受理查实工作，发现较重违法事实进行案件移交(按备注③要求)，协助上级部门进行案件查处。
投诉举报受理、处理率100%。
2无投诉举报登记表不得分。
投诉举报未受理、处理，一次扣1分。
较重违法案件未移交，一次扣1分。
协助卫生监督局做好各项卫生监督工作。
如卫生许可、监督、监测及验证、处理突发公共卫生事件等工作。
3 发现一次未协助扣1分。
三日常监督巡查（30分）①医疗机构每季度一次。
卫生监督协管调查表
卫生监督协管调查表医疗机构被监督单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日医疗机构监管分户档案目录一、医疗机构基本情况医疗机构名称：地址：法定代表人或负责人：身份证号码：类别：所有制形式：诊疗科目：（《按照医疗机构许可证》核定目录填写）、职工人数：医生人数：护士人员数：床位数：牙椅数二、日常监督管理情况（一）医、护人员资质，执业注册登记及执业情况——提供机构内人员花名册、执业资质复印件；（二）开展诊疗科目情况（三）临床用血管理情况；（四）医疗器械进购及使用情况（非用血单位不提供）；（五）医疗事故处理报告情况；（六）各项医疗规范执行情况（七）校验情况（八）医疗广告监测情况医疗机构依法执业情况监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B超心电图放射检验药剂）。
（个人信息见附表）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（是否﹚；2、医疗机构名称、招牌是否符合要求﹙是否﹚；3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处﹙是否﹚；4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动﹙是否）审批核准的诊疗科目是否都开设﹙是否﹚超范围科目；5、是否存在出租、外包科室或房屋（是否）；6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动﹙是否﹚；7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作﹙是否﹚；8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为﹙是否﹚；9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）；10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）是否）；11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是否）；使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是否）；使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是否）；使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是否）；出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质﹙是否）；12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是否）；13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。
基本公共卫生服务(村级卫生监督协管)考核表
3、信息报告情况（25分）。查看《卫生监督协管信息报告登记表》服务记录，有《卫生监督协管信息报告登记表》25分，无《卫生监督协管信息报告登记表》不得分，信息内容填写不详细扣10分。
被考核单位陪同人员： 考核人签字：
基本公共卫生服务(村级卫生监督协管)考核表（总分100分）
村卫生室： 考核日期：
考核指标
考核开展卫生监督协管情况
（100分）
核查卫生室协助开展卫生监督协管服务有关工作落实情况;查看卫生室对辖区有关卫生监督协管服务巡查和报告记录。
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对该村辖区内开展巡查(访)、宣传教育等卫生监督协管服务工作时，村卫生室人员是否协助开展服务（30分）
卫生室人员协助开展巡查有巡查和报告记录（70分）
1、巡查记录情况（20分）。查看乡镇对该村辖区内公共场所、生活饮用水、学校卫生安全和非法行医等开展巡查(访)时服务记录（即巡查记录表），巡查记录表填写齐全且有村室协助人员签字20分，巡查记录应填写项目不齐全扣5分，无巡查记录表或无村室协助人员签字不得分。与乡镇对本辖区巡查登记不一致：1次（处）扣10分，该项扣完为止。
1、服务影像材料（15分）。协助开展服务的相关影像资料，根据公共场所、生活饮用水、学校卫生安全和非法行医等开展服务时的巡查记录表，各类别随机抽取1份，影像资料提供齐全的15分，每缺1份扣5分，该项扣完为止。无影像资料该项不得分。
2、宣传教育情况（15分）。查看《卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表》及材料、影像齐全的15分，每缺1项扣5分，该项扣完为止。
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考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 6 5 6 6
得分
扣分原因
2、以户为单位建立行政许可档案（2分），申请资料完 查阅资料， 整（2分），建档率100%（2分）。 现场抽查3户 3、公共场所行证许可合格率100%。（5分） 现场查看3户
4、建立辖区内公共场所单位数据库（2分），并及时更 查阅资料 新（2分），有花名册（2分）。 5、建立辖区内公共场所单位日常巡查档案（3分），以 查阅资料 户为单位建档率100%（3分）。 6、对辖区内公共场所卫生监督巡查覆盖率达100%，每 季度巡查1次（2分）；按要求制作《卫生监督协管服务 现场巡查记录》、《卫生监督协管服务巡查登记表》 查阅资料 （3分），对存在问题的单位下达《卫生监督协管服务 意见书》，督促整改落实（3分）。 7、根据《公共场所卫生监督量化分级管理指南》要 求，对公共场所进行量化管理，将《量化评分表》纳入 查阅资料 日常巡查档案管理（3分）。 8、重复使用公用物品消毒使用率达100%。（5分） 现场查看3户
6
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第 1 方式
分值 6 5 6 6
得分
扣分原因
2、以户为单位建立行政许可档案（2分），申请资料完 查阅资料， 整（2分），建档率100%（2分）。 现场抽查3户 3、餐饮单位行证许可合格率100%。（5分） 现场查看3户
4、建立辖区内餐饮服务单位数据库（2分），并及时更 查阅资料 新（2分），有花名册（2分）。 5、建立辖区内餐饮服务单位日常巡查档案（3分），以 查阅资料 户为单位建档率100%（3分）。 6、对辖区内餐饮单位卫生监督巡查覆盖率达100%，每 季度巡查1次（2分）；按要求制作《卫生监督协管服务 现场巡查记录》、《卫生监督协管服务巡查登记表》 查阅资料 （3分），对存在问题的单位下达《卫生监督协管服务 意见书》，督促整改落实（3分）。 7、按《贵州省餐饮服务食品安全监督量化分级管理指 南》(暂行)要求，对餐饮单位进行量化管理，将《餐饮 查阅资料 服务食品安全量化评分表》纳入日常巡查档案管理。 （3分） 8、按《贵阳市农村群体聚餐报告管理暂行规定》、《 清镇市家庭自办宴席食品卫生安全管理办法（试行）》 查阅资料 要求，对农村群体聚餐进行管理，有申报备案登记表 （2分）、现场卫生检查情况表（3分）。 9、餐饮服务单位消毒餐饮具使用率达100%。（5分） 现场查看3户
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考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 5 2 4
得分
扣分原因
9、信息收集、报告材料整理、归档、保存规范。（5 查阅资料 分） 宣传、培训 1、向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识， 查阅资料 和咨询 提供卫生咨询服务。（2分） 2、协助有关专业机构对餐饮服务、公共场所、医疗机 构、供水单位负责人及从业人员开展业务培训和技术指 查阅资料 导。（4分） 3、指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教 育，协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训 查阅资料 （2分）。 4、开展的宣传、培训、咨询留有文字记录、宣传资料 查阅资料 、图片资料等（5分）。 5、提供卫生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务 查阅资料 （2分） 6、协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审 查阅资料 查，出具初步审查建议。（2分） 7、协助经营户办理卫生许可证和从业人员健康证。（2 查阅资料 分） 8、卫生监督协管员参加上级卫生监督机构组织的岗前 查阅资料 集中培训和在职培训。（4分） 合计 考核指标三大项，考核内容十四块，考核子内容83项。
一、基本 条件 人员
房屋
设备
配备必须的办公、取证设备及个人防护用具等。办公设 备包括办公桌椅、传真电话、文件档案柜、计算机、上 网设备、复印机、打印机、扫描仪、碎纸机等。取证设 现场查看 备包括照像机、摄像机、录音笔等。（适应工作需要5 分）
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按照公共卫生服务卫生监督协管项目和有关要求进行管 经费保障和 二、经费 理专款专用（3分），不得截留村级相关补助经费（3 查阅资料 管理 分）。 三、协管 食品卫生巡 1、有食品卫生餐饮服务卫生监督协管巡查工作计划（2 查阅资料 服务 查 分），半年有工作小结（1分），全年有总结（2分）。
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考核指标 考核内容
考核标准 3、建立辖区内生活饮用水供水单位日常巡查档案（3 分），以户为单位建档率100%（3分）。
考核方式 查阅资料
分值 6
得分
扣分原因
4、对辖区内生活饮用水供水单位卫生监督巡查覆盖率 达100%，每季度巡查1次（2分）；按要求制作《卫生监 督协管服务现场巡查记录》、《卫生监督协管服务巡查 查阅资料 登记表》（3分），对存在问题的单位下达《卫生监督 协管服务意见书》，督促整改落实（3分）。 5、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、 如有，查资 及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料 6、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 7、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分） 查阅资料 1、有辖区内学校（中小学及托幼机构）卫生（生活饮 学校卫生巡 用水、传染病防治、食品卫生）卫生监督协管巡查工作 查阅资料 查 计划（2分），半年有工作小结（1分），全年有总结 （2分）。 2、建立辖区内辖区内学校（中小学及托幼机构）基本 情况数据库（2分），并及时更新（2分），有花名册 查阅资料 （2分）。 3、建立辖区内学校日常巡查档案（3分），以户为单位 查阅资料 建档率100%（3分）。 4、对辖区内学校卫生监督巡查覆盖率达100%，每季度 巡查1次（2分）；按要求制作《卫生监督协管服务现场 巡查记录》、《卫生监督协管服务巡查登记表》（3 查阅资料 分），对存在问题的单位下达《卫生监督协管服务意见 书》，督促整改落实（3分）。 5、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、 如有，查资 及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料
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9、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、 如有，查资 及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料 10、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 11、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3 查阅资料 分） 生活饮用水 1、有生活饮用水卫生监督协管巡查工作计划（2分）， 查阅资料 卫生巡查 半年有工作小结（1分），全年有总结（2分）。 2、建立辖区内20户以上饮用水源（包含集中式供水、 二次供水、管道直饮水、村简易供水、农村分散式供 水）基本情况数据库（3分），有《农村分散式供水调 查阅资料 查表》、《农村集中式供水基本信息调查表》（3分） 。
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考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 2
得分
扣分原因
持有辖区开展放射诊疗活动医疗机构《放射诊疗许可证 查阅资料 》复印件（2分）。 4、按要求对辖区内持有《放射诊疗许可证》医疗机构 卫生监督巡查覆盖率达100%，每季度巡查1次（2分）； 按要求制作《卫生监督协管服务现场巡查记录》、《卫 查阅资料 生监督协管服务巡查登记表》（3分），对存在问题的 单位下达《卫生监督协管服务意见书》，督促整改落实 （3分）。 5、、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止 如有，查资 、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料 6、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 7、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分） 查阅资料 1、掌握辖区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、 信息收集及 学校卫生、饮用水卫生、医疗服务等行业基本情况，建 查阅资料 报告 立基本资料档案，做到一户一档（5分） 2、对报告和发现的事件或线索进行汇总、统计、分 析，计算出卫生监督协管信息报告率并作出分析。（2 查阅资料 分） 3、发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等 对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及 查阅资料 时报告卫生监督机构并协助调查。（3分） 4、对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合 卫生监督机构调查处理。（3分） 5、对发现的学校传染病防控问题隐患及时报告。（3 分） 6、对疑似职业病、职业病患者及时上报（3分） 7、负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、 报告（2分），设立、公示举报电话（1分）；协助县级 卫生监督机构开展调查（2分）。 8、按规定填写《卫生监督协管服务信息报告》（3分） 、《卫生监督协管服务信息报告登记表》（3分）。 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料 查阅资料
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考核指标 考核内容
考核标准
考核方式
分值 5 3 5 6 6
得分
扣分原因
6、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 7、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分） 查阅资料 非法行医巡 1、有辖区内打击非法行医卫生监督巡查工作计划（2 查阅资料 查 分），半年有工作小结（1分），全年有总结（2分）。 2、建立辖区内医疗机构数据库（2分），并及时更新 查阅资料 （2分），有花名册（2分）。 3、建立辖区内医疗机构日常巡查档案（3分），以户为 查阅资料 单位建档率100%（3分）。 4、对辖区内医疗机构卫生监督巡查覆盖率达100%，每 季度巡查1次（2分）；按要求制作《卫生监督协管服务 现场巡查记录》、《卫生监督协管服务巡查登记表》 查阅资料 （3分），对存在问题的单位下达《卫生监督协管服务 意见书》，督促整改落实（3分）。 5、根据《贵州省医疗机构不良执业行为积分管理暂行 办法》对医疗机构进行积分管理，将《贵州省医疗机构 查阅资料 不良执业行为积分一览表》纳入日常巡查档案管理。 （3分） 6、发现违反法律、法规的行为，现场予以劝诫制止、 如有，查资 及时上报，并配合卫生监督机构进行查处。（5分） 料 7、及时开展专项整治（3分），按时上报工作小结/信 查阅资料 息（2分）。 8、完成区上级卫生监督机构交办的其他工作。（3分） 查阅资料 职业病防治 1、有辖区内职业病防治工作计划（2分），半年有工作 查阅资料 小结（1分），全年有总结（2分）。 2、对从事接触或可能接触职业危害因素劳动者开展咨 查阅资料 询、指导（2分），建立登记本（2分）。 3、对可疑职业病、职业病患者及时上报（2分），建立 查阅资料 报告登记本（2分）。