血管内介入治疗在急诊的应用

• 2.反复出血影响患者营养状态，出血期选择诊断
及治疗。 • 3.富血运肿瘤手术前辅助诊断及治疗。
栓塞术治疗十二指肠球部溃疡出血
栓塞术治疗小肠上段出血
食管胃底静脉曲张的栓塞
（无水酒精、海绵、弹簧圈）
• 1.消化道出血存在出血定位困难，反复出血特点。血管造
影有良好的作用。
• 2.适用于保守治疗无效，反复出血或出血凶猛，外科手术
联合应用
• 临床多为2种及以上方 法联合使用。 • 碎栓术+置管溶栓术； • 碎栓术+抽吸术+静脉 溶栓； • 抽吸术+碎栓+PTS； • 等。
病
例
术前
术后
并发症
• 1.穿刺并发症：皮下血肿，动静脉瘘，小夹层形成； • 2.溶栓后出血，发生率一般为5%，颅内出血发生率为 0.5~1.0%。 • 导管通过心室出现心律失常，如房早、阵法室速，一般调 整导丝头后即可缓解。
溶栓导管
介入溶栓的疗效
• • • • • • 明显比静脉滴注溶栓好 时间越短的血栓效果好 短段血栓效果好 移植血管的效果好 高剂量溶栓药的效果好 插管穿过血栓进行多侧孔喷射溶栓效果好
溶栓导管与普通灌注导管
– 灌注导管是端孔，或很少侧孔 • 药物不易进行入血栓内部 – 溶栓导管可用端孔也可只用侧孔、并为喷射性、压 力高 • 药物易深达血栓内部 – 但若狭窄明显，溶栓导管不能进入血栓内部 • 则不能起好作用 • 所以应再备多一条灌注导管，SP、普通导管
适应症
• 国内专家共识适应证： 1.急性大面积肺栓塞伴进展性 低血压、严重呼吸困难、休 克、晕厥、心脏骤停；
2.溶栓禁忌证者；
3.开胸禁忌证者和/或伴有极易
治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病 理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救
脱落的下腔静脉及下肢静脉
血栓者。
处理，酌情采用上述方法。
肺动脉造影
碎栓术
• 操作方法：使用导管、导丝的搅拌将堵塞在肺动脉内的血栓打碎，或使 用球囊扩张挤碎血栓。 • 目的：迅速解除肺动脉的中心梗阻，重建肺动脉血流，术中即刻降低肺 动脉压，改善右心功能。碎栓后联合溶栓可增加与栓子接触的药物，加 速栓子溶解。 • 理论支持：1.外周肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多；外周肺 动脉的肺血管床容积是中心肺动脉的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力较 强的脏器，破碎的小血栓游离到肺动脉末梢后可自溶。 • 器材选择：黑泥鳅导丝，猪尾巴导管，导管，球囊。 • 操作原则：导丝、导管碎栓适用主肺动脉干等粗大的血管。球囊碎栓适 用于导丝、导管不能达到的肺段血管。肺段以下血管使用导管挤压碎栓。 • 优势：1.效果确切；2.手术技巧相对简单，3.手术材料容易获取。缺点： 仅适用于新鲜血栓，陈旧性血栓效果差。
• 动脉插管溶栓术 • 球囊扩张成形术 • 金属支架植入
血 管 外 科 取 栓 术
介入治疗适应症
• 溶栓 – 急性血栓须在10天以内者可进行溶栓 • 特殊情况 – 慢性血栓（陈旧性血栓）甚至达3~4个 月者也可溶栓 – 或可用旋切或旋磨
动脉插管溶栓术注意事项：
– 最好选择多侧孔溶栓细导管，不要用端 孔导管 – 导管争取穿入血栓内 – 有慢滴注和快冲击灌注溶栓药 – 每小时监测血栓溶解情况 – 若超过48h仍未见部分溶解，则要放弃溶 栓治疗
肺动脉造影是诊断PE的金标准 • 直接征象：肺动脉内充盈缺损或血流完全 中断 • 间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注， 静脉回流延迟。 • 敏感性大于98%，特异性90~98%。 • 肺动脉造影：造影剂总量40~50ml，注射 速率为20~30ml/s； • 选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂总 量一般为20~40ml，注射速率为20~30ml/ s。 • 超选择性肺动脉造影时，造影剂总量和 注射速率都应相对减少
风险大的患者，导管治疗是行之有效的方法，不适用保守 治疗尚能控制的患者。 • 3.经皮门静脉的穿刺使胃底静脉曲张出血治疗成为可能。
肾动脉出血
原因 ：外伤，手术后出血，多囊肾，炎症，肿瘤等
表现：血尿，腹膜后血肿
出血栓塞适应症：无造影剂过敏禁忌，保守治疗无效的出血
均可选择 结果：操作简单，止血效果好， 尽最大可能保护肾组织。
手术效果 国内
• 国内各大医院已先后尝试开展了急性肺栓塞的介入治疗，国内多个关 于有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用的报道，具有较好效果。 • 大连医科大学附属第一医院报道24例危重急性肺栓塞患者进行导管吸 栓和导管内溶栓，症状缓解率达95.8%。 • 国内解放军404医院孙仁华对8例肺动脉栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊 扩张术等综合腔内治疗后，肺动脉完全、部分开通分别为3、5 例；3 例氧分压均达到100 % ,5 例氧分压在93 %以上。研究证明介入治疗 肺动脉栓塞能及时开通肺动脉,恢复肺动脉血供,纠正低氧血症,是治 疗肺动脉栓塞一种有效的方法。 • 国内另一项对36例肺动脉栓塞病例型碎栓+抽栓治疗，肺段以上血管 开通率100%，肺动脉压由治疗前56mmhg下降至36mmHg。 • 温医三院治疗18例急性大面积型肺动脉栓塞性溶栓、碎栓及球囊扩张 等综合治疗，4例肺动脉完全开通，11例开通率为90~95%，3例开通率 为80~90%，研究显示介入治疗对大面积肺动脉栓塞有显著疗效，可降 低死亡率。
• 2 代替外科治疗
• 3 外科手术前的应急处理 • 4 作为综合治疗手段
咯血
• 介入治疗: 支气管动脉栓塞 • 适应征：保守治疗无效，反复咯血，大咯血，主要针对慢 性病变所致 • 病因:炎症， 支气管扩张 肺结节病 囊性纤维化等
咯
血
• 支气管动脉栓塞可以安全有效控制由炎症所致反
复咯血，适应症由严重大咯血放宽至轻度慢性反 复咯血，栓塞技术成熟完善，并发症少。 • 支气管受双重血供，不会因动脉栓塞导致缺血。
消化道出血
• 动脉出血 • 门脉高压症
栓 塞 术
临床应用
1.控制出血 外伤、胃食道静脉曲张、肿瘤、胃肠道出血等 2.血管性疾病 动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘等 3.肿瘤 术前栓塞、手术无法切除的肿瘤及术后复发转移等 （肝癌、肝血管瘤、胃肠肿瘤、肾癌、盆腔脏器肿瘤
适 应 症 • 1.胃肠道大出血
导管溶栓术
• 操作方法：局部穿刺股静脉或颈静脉，将导管楔入肺动脉血栓内，经导 管団注溶栓药物进行接触性溶栓。 • 推荐溶栓方案：术中给予25~50万IU，30min复查造影，溶栓效果欠佳时， 留置导管病房持续溶栓。1.尿激酶，25万IU+肝素2000IU，2小时内持续 微量泵入，之后10万IU/h，持续12~24h。2.rt-PA：10mg负荷量， 20mg/h持续2小时以上微量泵入，总量50mg。或者微量泵入7h以上，总 量100mg。 • 理论上经导管肺动脉内溶栓局部用药比经静脉全身给药有起效迅速、剂 量较小、出血可能性小等优点，但Werstraete等对比了经导管接触溶栓 与静脉溶栓的疗效，发现血栓溶解的速度及肺动脉压的下降在两组无显 著性差异。肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症。 • 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。现在多主张导管 内溶栓术和导管碎栓术联合使用。
急性下肢动脉缺血诊疗策略：
←
急性缺血
← ← ←
物理检查：CTA或DSA 介入血管成形术 ← 外科旁路手术、 内膜切除
麻醉、镇 痛、临终 关怀
截肢手术
未治愈Biblioteka Baidu
←
危及生命
肢体难以挽救
肢体可以挽救
治愈
血栓的处理方法
• 血管外科处理
• 切开血管取栓
• 内科处理
• 滴注溶栓药 • 对症治疗：甘露醇
• 介入处理
子宫出血 病因：手术出血，宫外孕，产后出血，肿瘤等。 表现：阴道大量出血，失血性休克等 介入治疗方案：子宫供血动脉栓塞 （根据造影结果决定）， 优点：保全子宫及生育能力， 损伤小，疗效确切。
血管栓塞的介入治疗 • 下肢深静脉血栓 • 肺栓塞
• 下肢动脉栓塞
• 肠系膜动脉栓塞
肺栓塞
肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循 环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂 肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 临床表现将PE 分为5 型: ①猝死型; ②急性心源性休克型; ③急性肺心病型; ④肺梗死型; ⑤呼吸困难型。 大片状PE ：有休克和/或低血压(SBP< 90 mmHg 或血压下 降> 40mmHg 持续15 m in 以上而除外由严重心律失常、低 血容量等其他因素引起者) , 若不属于上述情况则诊断非 大片状PE 。
介入血管科 戴锋
2018.09
在急重症治疗中的应用
• 出血 • 血管栓塞
• 外伤性损伤
血管导管
血管治疗器材
大出血的介入治疗 • • • • • • 大咯血 产后出血 肿瘤出血 消化道出血 术后出血 不明原因的出血
介入治疗在出血性疾病中作用
• 1 解决内科，外科的难题，明确诊断，寻找出血原因
下肢深静脉血栓
1、一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张：“三联” 2、严重表现 股青肿 股白肿
3、后遗症期表现 足靴区出现慢性湿疹、色素沉着、甚至淤积性溃疡等
特 征
1、DVT常见于下肢，特别是左下肢 2、静脉壁损伤启动外源性凝血途径促进血栓形成 3、长期卧床、妊娠后期以及左髂总静脉被夹 在右髂 总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞 4、外伤和手术后以及一些遗传或获得性因素均可致高 凝状态 5、左髂总静脉压迫综合征 6 、血栓与管壁一般仅有轻度粘连，容易脱落，可引 起肺栓塞
治疗
• • • • • 抗凝 下腔静脉滤器置入 插管溶栓 取栓 髂静脉狭窄：球囊扩张，支架植入
病例
下肢动脉栓塞
一、病史要点： 急性下肢动脉缺血：起病急骤、症状较重 典型的“5P”症： Pain(疼痛)、Pallor(肿胀)、Pulseness(无脉) Parethesias(感觉迟钝)、Paralysis(麻痹)
抽吸术
• 操作方法：肺动脉造影明确肺动脉血栓部位后，将导管头定位的血栓 体内，导管尾端注射器负压抽吸，反复多次进行。 • 器材：8F 长鞘管、 5~8F右冠导管，20、50ml注射器。 • 优点：1.经抽吸术后可减少血栓容积，恢复肺动脉灌注，提高血氧浓 度。2.使用普通导管，操作方法不复杂，易于普及。3.不同直径的导 管可对匹配血管均抽吸，抽吸出的血液过滤后重输入体内减少血液丢 失。 • 不足之处：所需时间长，效能较低。欧美国家使用的专用血栓抽吸装 置，如Greenfiled导管、Amplatz导管、Rheolytic导管可快速吸除血栓。 • 注意：仅适用24~48h内的新鲜血栓。
• 抽栓和取栓术会造成血管内膜损伤，因此注意在导管的抽 拉中抽吸。
手术效果 国外
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随着介入器材和技术的发展，介入治疗肺栓塞，特别是术后发生的重症肺栓塞，临 床难以实施溶栓和抗凝治疗时，介入治疗已成为首选方法。其安全性、有效性及减 少并发症方面呈现出广阔的应用前景。 日本对12例肺动脉造影急性大面积肺栓塞患者实施血栓抽吸和碎栓术介入治疗后， 肺动脉收缩压由58.3mmHg下降至36.9mmHg，心输出量由4.1L/min增加至4.8L/min， 研究表明有适应证的患者实施导管腔内治疗越早，其生存率越高，发病早期病情危 重的急性肺动脉栓塞患者，早期腔内治疗对改善患者病情和维持血流动力学的稳定 有较大意义。 Thomas SR报告用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48小时后肺动脉 平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20% 。 De Gregorio等治疗59例大块肺动脉栓塞患者，其中94%临床改善，证实了机械碎栓+ 溶栓治疗血流动力学不稳定大块肺栓塞的安全性和有效性。 德国学者Kasper W 对204家医院，1001例广泛型肺栓塞患者的MAPPET研究结果：接 受介入性检查和治疗的院内死亡率为11%，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达到 45%，表明了广泛型急性PE采用介入治疗的有效性和重要性。
治疗策略
传统治疗
内科：抗凝、溶栓治疗 外科：切开取栓，肺动脉内膜 剥脱术。
介入治疗
1.碎栓术：导丝、导管碎栓术； 球囊扩张碎栓术， 2.血栓抽吸术， 3.导管内溶栓术， 4.球囊血管成型术（PTA)， 5.支架置入术(PTAS)
肺栓塞明确诊断后及时采取合理的治
疗，其死亡率可降至5~8%,不及时治
疗病死率高达25~50%。