传染病学：伤寒

瑞安市人民医院感染科
“伤寒玛丽”，本名叫玛丽·梅伦(Mary Mallon)，1869年生于爱尔兰，15岁 时移民美国。起初，她给人当女佣。 后来，她发现自己很有烹调才 于是 转行当了厨师，每月能赚到比做女佣 高出很多的薪水。玛丽虽然身体一直 健康，却携带伤寒杆菌。后来玛丽相 继传染多人，最终被隔离在纽约附近 一个名为”北兄弟岛“(North Brother Island)的小岛上的传染病房。医生对 隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病 的所有药物，但伤寒病菌却一直顽强 地存在于她的体内。最终玛丽于 1938年11月11日死于肺炎。
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玫瑰疹
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缓解期
第4周 体温下降，食欲渐好，脾脏回缩 仍可出现并发症（肠出血或肠穿孔）
恢复期
第5周 体温正常，食欲好转 约1个月左右完全恢复
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轻型
临床表现
全身毒血症状轻；病程短，1~2周恢复；
症状不典型，易于误诊、漏诊。 见于病前曾作伤寒菌苗注射；
病初应用过有效抗生素； 年幼儿童稍多见。
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临床表现
暴发型
• 起病急； • 毒血症状重：高热或体温不升。 • 并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性
心肌炎、 DIC；
• 皮疹显著 • 病死率高
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临床表现
逍遥型
毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症 状就诊
迁延型
➢ 实验室检查：血常规：WBC 6.9×109/L,N0.658,L0.242, 嗜酸性细胞计数为0.0；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。
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问题
➢该患者最可能的诊断是什么？ ➢该患者确定诊断需哪些辅助检查？ ➢该患者可能会发生哪些主要并发症？
病程迁延5周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿 大显著。 多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。
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临床表现
小儿伤寒
• 年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；
• 急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速； • 胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻； • 肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见； • 容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见； • 外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。 •、病程短、病死率低。
➢极期
病程第2 ～ 3周
发热 稽留热，发热持续10～14d 神经系统 与病情严重程度成正比 循环系统 相对缓脉或有重脉，如并发心肌
炎，则相对缓脉不显 皮疹 玫瑰疹,病程7～14d,多见于胸腹部 消化系统 便秘很多见，右下腹深压痛 肝脾肿大 可并发中毒性肝炎 肠出血、肠穿孔 并发症较多在本期出现
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伤寒
案例
➢ 患者，男，36岁。因“发热7天”于2015年6月30日入院
➢ 患者7天前开始出现发热，体温高达39℃，为持续性发热， 无畏寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状 未见好转，体温高至40℃，来我院就诊收入院诊疗。
➢ 体格检查：T39.4℃，P78次/分，R20次/分， BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄 染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色， 无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝 肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区 无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。
恢复期
并发症 肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性 肝炎、溶血尿毒综合征等
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临床表现
典型病例临床分期：
➢初期
相当于病程第1周。 病多缓起，体温呈阶梯状上升，于
3～7日达39.5℃或以上。 伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。 部分患者出现便秘或腹泻。
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临床表现
典型病例临床分期：
伤寒杆菌
Salmonella typhi
表面抗原（Vi）
内毒 素
流行病学
传染源
传播途径
病人（全程均有、24周最强）
带菌者：潜伏期、恢复期、
慢性带菌者（排菌>3个月 、 数年或终生）
易感人群
粪-口途径（主要） 尿-口途径（罕见）
普遍易感 病后有持久免疫力
水和食物污染--暴发流行
日常接触—散发流行
终年均有，夏秋季多见 遍布于全世界，以亚热带和热带 地区多见 儿童及青壮年多见
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学习要点
➢掌握伤 寒的发病机理、临床表现、诊断和 治疗。
➢熟悉伤寒的并发症、预防；副伤寒甲、乙、 丙的病原学、临床表现和实验室检查。
➢了解伤寒的病原学、流行病学、实验室检 查和鉴别诊断。
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概述
伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结 主要病理变化 全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾
肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。
主要并发症 肠出血 肠穿孔
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病原学
• 沙门氏菌属D群 • G-短杆状，2～3 μm ×0.6～
1μm • 有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢 • 为需氧及兼性厌氧菌 • 在含胆汁的培养基上生长良好
鞭毛抗原（H）
菌体抗原（O）
主要致病因素为
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潜伏期
发病机制
伤
OH-
寒 杆
口
胃 小部分
小 肠黏膜 肠
菌 H+
大Fra Baidu bibliotek
部
分
被
消 灭
由
粪
便
排
出
肠肠 道系 淋膜 巴淋 组巴 织结
使已致敏 的肠道淋 巴组织产 生严重的 炎症反应-- 溃疡
原发性菌血症
胸导管
肝脾
血循环
胆囊 骨髓
肾等
髓样肿胀
单核 巨噬
细胞
系统
组织
吞噬
随胆汁排泄
繁殖
（第2-3周）
由 尿 液 排 出
血循环
第二次菌血症 （第1-2周）
内毒素及内源性致热原
（IL-1、TNF等）
临 床 症 状
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掌 握 伤 寒 的 发 病 机 理 、 临
病理解剖
➢ 第1周 ▪ 淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起；淋巴组织内有大量 巨噬细胞增生
➢ 第2-3周 ▪ 肿大的淋巴结发生坏死
➢ 第3-4周 ▪ 坏死组织脱落，形成溃疡；肠出血，肠穿孔
➢ 第5周 ▪ 溃疡逐渐愈合，不留疤痕 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比
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临床表现
➢ 潜伏期 3～60d 一般10～14d。
➢ 临床分型
轻型
典型（普通型）
迁延型
逍遥型
临床分期 暴发型
初期 极期 缓解期