健康风险评估问卷
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人信息1. 姓名：李华2. 年龄：30岁3. 性别：男4. 职业：工程师5. 联系方式：手机：********** 邮箱：**********二、健康状况1. 你是否有过慢性疾病的诊断？（如高血压、糖尿病、心脏病等）答：无2. 你是否有过手术史？答：无3. 你是否有过过敏史？答：无4. 你是否有过传染性疾病？答：无5. 你是否有过精神疾病？答：无6. 你是否有过药物过敏史？答：无7. 你是否有过家族遗传病史？答：无8. 你的日常饮食习惯如何？答：我每天保持三餐规律，主食以米饭为主，同时摄入蔬菜、水果、肉类和豆类等食物，保持均衡饮食。
9. 你是否有过吸烟或饮酒的习惯？如果有，请详细描述。
答：我不吸烟，也不饮酒。
10. 你是否有过运动习惯？如果有，请详细描述。
答：我每周坚持进行有氧运动，如慢跑、游泳等，每次运动时间约30分钟。
11. 你是否有过睡眠问题？如果有，请详细描述。
答：我一般每晚能保持7-8小时的睡眠，没有睡眠问题。
12. 你是否有过压力较大的工作或生活环境？答：我的工作压力较大，但我有学会合理调节和放松的方法，能够应对压力。
三、体检情况1. 你最近一次体检的时间是什么时候？答：我最近一次体检是在2021年6月。
2. 你是否有过体检中发现的异常情况？如果有，请详细描述。
答：在最近一次体检中，医生发现我的血压略高，但尚未达到高血压的诊断标准。
医生建议我注意饮食，加强锻炼，定期监测血压。
3. 你是否有过近期的疾病或不适？如果有，请详细描述。
答：我最近没有出现过疾病或不适的情况。
四、其他问题1. 你对健康的定义是什么？答：对我来说，健康意味着身体和心理的良好状态，能够自由地从事各种活动，同时拥有积极的情绪和心态。
2. 你对健康评估的期待是什么？答：我希望通过健康评估能够了解自己的健康状况，及时发现潜在的健康问题，并得到相应的建议和指导，以保持良好的健康状态。
3. 你希望通过健康评估获得哪些方面的信息？答：我希望通过健康评估能够了解自己的体检结果、生活习惯是否健康、是否存在潜在的健康风险等方面的信息。
健康风险全面测评表
健康风险全面测评表1. 概述本文档旨在提供一份健康风险全面测评表，用于评估个人的健康风险水平。
通过填写以下问题并根据答案给出的评分，您可以得到一个相对准确的健康风险评估结果。
2. 测评问题2.1 基本信息请回答以下基本信息问题：1. 您的年龄：[填写年龄]2. 您的性别：[填写性别]3. 您的身高（厘米）：[填写身高]4. 您的体重（千克）：[填写体重]2.2 饮食与营养请回答以下饮食与营养问题，并根据您的食物摄入情况给出相应评分：1. 您每天摄入的蔬菜和水果种类及量是否充足？请描述：[填写描述]2. 您每天摄入的谷物和主食种类及量是否合理？请描述：[填写描述]3. 您每天摄入的蛋白质（例如肉类、鱼类、豆类等）种类及量是否适宜？请描述：[填写描述]4. 您每天摄入的脂肪（例如油脂、坚果等）种类及量是否适宜？请描述：[填写描述]5. 您是否有特殊饮食惯或忌口？请描述：[填写描述]2.3 运动与锻炼请回答以下运动与锻炼问题，并根据您的运动情况给出相应评分：1. 您每周进行的有氧运动（例如跑步、游泳、骑自行车等）的频率和时长是否足够？请描述：[填写描述]2. 您每周进行的无氧运动（例如力量训练、瑜伽、普拉提等）的频率和时长是否足够？请描述：[填写描述]3. 您是否有长时间久坐或久站的工作或生活惯？请描述：[填写描述]2.4 心理健康与压力管理请回答以下心理健康与压力管理问题，并根据您的情况给出相应评分：1. 您是否经常感到焦虑、抑郁或情绪低落？请描述：[填写描述]2. 您是否有良好的压力管理机制和方法？请描述：[填写描述]3. 您是否有充足的睡眠时间和质量？请描述：[填写描述]2.5 健康惯与生活方式请回答以下健康惯与生活方式问题，并根据您的情况给出相应评分：1. 您是否吸烟或经常接触二手烟？请描述：[填写描述]2. 您是否经常饮酒或饮用含酒精的饮料？请描述：[填写描述]3. 您是否经常暴露在有害环境中（例如有毒化学品、辐射等）？请描述：[填写描述]4. 您是否有良好的个人卫生惯（例如勤洗手、定期洗澡等）？请描述：[填写描述]2.6 疾病与家族史请回答以下疾病与家族史问题，并根据您的情况给出相应评分：1. 您是否有慢性疾病（例如高血压、糖尿病等）？请描述：[填写描述]2. 您是否有家族中存在的遗传性疾病？请描述：[填写描述]3. 结果评估根据您的回答情况，我们将对您的健康风险水平进行评估，并给出相应建议。
健康风险评估问卷1
您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。
本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。
我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或者机构未经您的许可或者授权，均不能获得任何个人信息。
请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“ √ ”谢谢您的合作！1. 性别：①男②女2. 出生日期：年月日3. 职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员 ( 13 )其它4. 文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校5. 婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑹大专毕业⑺本科毕业⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑻研究生及以上⑹分居⑺其他6. 身高：厘米7. 体重：公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动”(健康一二一行动)：①是②否9. 您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否10. 您能说出具体是哪一天吗？月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E. 保持心理平衡①是②否F. 保持充足的睡眠①是②否G. 讲究个人卫生①是②否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸C.时常吃油腻的食品如红烧肉等D.蔬菜、水果摄入不够①是①是①是②否②否②否E.锻炼不够F.吸烟G.时常酗酒①是①是①是②否②否②否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？(可多选)①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或者奶制品(酸奶、奶粉) ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。
中国居民健康风险评估问卷(电子版)
岁？
C 心力衰竭 F 血脂异常
C 肺气肿 F 肺心病
C 慢性肝炎 F 肝癌
C 骨质疏松症 F 前列腺癌
第 2 页 共 12 页
10. 如果您使用了雌激素，使用了____年。
11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？( )
A是
B否
12.你多长时间做一次乳腺检查？( )
A 1 年或不到 1 年做一次
C 3 年做一次
中国居民健康风险评估问卷
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出生日期 学历 电子信箱
E 髋部骨折
J 肝癌
N 慢性支气管炎或肺气肿
E 髋部骨折 K 肝癌
F 乳腺癌 L 胃癌
第 1 页 共 12 页
A 糖尿病 B 肺癌
4.姐妹是否患有以下疾病？（ ）
A 糖尿病 B 肺癌
5.女儿是否患有以下疾病？（ ）
A 乳腺癌
二、请选择您目前或曾经患过的疾病：
1.心脑血管系统及代谢性疾病：(
四、饮食习惯
请回忆您过去一周内所吃的食物。
1.大米、面粉类 (1 碗米饭 ≈2 两 ) (
A 不吃
B 每天吃 _____次，每次吃 _____两 ；
C 每周吃 _____次，每次吃 _____两 。
2.杂粮类 (玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) (
A 不吃
B 每天吃 _____次，每次吃 _____两 ；
)
全面的健康风险评估表
全面的健康风险评估表一、前言全面的健康风险评估表旨在帮助个体识别潜在的健康风险，以便采取相应的预防措施，提高生活质量。
本评估表基于专业的健康知识，结合个体的生活习惯、家族病史、生理指标等多方面因素，为您提供一个综合的健康评估。
请您认真填写，以便更好地了解自己的健康状况。
二、个体基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 身高：____ cm5. 体重：____ kg6. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶7. 教育程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专□ 本科及以上8. 职业：____________________9. 联系电话：________________10. 电子邮箱：________________三、生活习惯1. 每日吸烟量：□ 不吸烟□ 1-14支□ 15-24支□ 25支以上2. 每日饮酒量：□ 不饮酒□ 1-2两□ 2-4两□ 4-6两□ 6两以上3. 运动频率：□ 每周少于1次□ 每周1-3次□ 每周4-6次□ 每周7次以上4. 饮食口味：□ 偏咸□ 偏甜□ 偏辣□ 清淡5. 睡眠质量：□ 良好□ 一般□ 较差□ 非常差6. 压力程度：□ 低□ 中等□ 高7. 旅游频率：□ 每年少于1次□ 每年1-2次□ 每年3-4次□ 每年5次以上四、家族病史1. 父母是否存在以下疾病：- 高血压：□ 是□ 否- 糖尿病：□ 是□ 否- 心脏病：□ 是□ 否- 癌症：□ 是□ 否2. 兄弟姐妹是否存在以下疾病：- 高血压：□ 是□ 否- 糖尿病：□ 是□ 否- 心脏病：□ 是□ 否- 癌症：□ 是□ 否3. 子女是否存在以下疾病：- 高血压：□ 是□ 否- 糖尿病：□ 是□ 否- 心脏病：□ 是□ 否- 癌症：□ 是□ 否五、生理指标1. 血压：____ mmHg2. 血糖：____ mmol/L3. 血脂：____ mmol/L4. 体重指数（BMI）：____5. 腰围：____ cm6. 臀围：____ cm7. 心率：____ 次/分钟六、评估结果根据您提供的信息，我们将为您进行健康风险评估，并在提交后给出相应的建议。
(完整版)健康风险评估表
(完整版)健康风险评估表健康风险评估表
1. 健康状况
请填写相关信息，提供您的健康状况。
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 目前健康问题（如有）：
2. 家族病史
请提供您的家族病史，填写相关信息。
- 父亲的健康情况：
- 母亲的健康情况：
- 爷爷的健康情况：
- 奶奶的健康情况：
- 兄弟姐妹的健康情况：
3. 生活方式
请填写您的生活方式，并回答相关问题。
- 日常饮食惯：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有锻炼惯：
- 每周锻炼频率和时间：
- 是否有良好的睡眠惯：
- 是否有压力较大的工作环境：
4. 健康检查
请填写您最近进行的健康检查，并提供结果。
- 血压：
- 血糖：
- 胆固醇：
- 体重指数（BMI）：
- 其他相关健康检查结果：
5. 健康目标
请填写您的健康目标，以及想要采取的措施。
- 健康目标：
- 相关措施：
6. 预防措施
请填写您已经采取的预防措施。
- 是否接种疫苗：
- 是否每年进行全面健康检查：
- 是否有定期看医生的惯：
以上是健康风险评估表的完整版。
请根据指导填写相关信息，并保留一份档案以备参考。
如果有任何疑问，请随时联系我们。
健康风险评估调查
个人编码:填表日期:健康风险评估调查问卷您好！欢迎您加入 “个人健康风险评估”服务项目。
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我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。
请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“√”。
谢谢您的合作！填表说明：1.本问卷仅作为了解您的健康状况，为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。
2.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。
3.书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。
4.有选择项的请在相应位置上打“√”，有横线的地方提示应填写文字或数字。
对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其它____________”项的横线上。
5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。
6.如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。
7.填写调查表时，应逐项认真填写。
填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。
[01]基本信息姓名 性别 ①男②女出生日期 □□□□年□□月□□日婚姻状况 ①单身 ②分居 ③丧偶 ④离婚 ⑤同居 ⑥在婚 ⑦其他文化程度①研究生②大学本科③大学专科④中专⑤小学以下⑥高中⑦初中⑧小学⑨其他[02]个人疾病史疾病名称 是否患病 诊断年月1型糖尿病 ①是 ②否 □□□□年□□月2型糖尿病 ①是 ②否□□□□年□□月高血压 ①是 ②否□□□□年□□月高血脂 ①是 ②否□□□□年□□月冠心病/心绞痛/心肌梗塞 ①是 ②否□□□□年□□月中风或脑溢血 ①是 ②否□□□□年□□月肺炎 ①是 ②否□□□□年□□月哮喘 ①是 ②否□□□□年□□月慢性支气管炎 ①是 ②否□□□□年□□月肺气肿 ①是 ②否□□□□年□□月肺结核 ①是 ②否 □□□□年□□月肺癌 ①是 ②否□□□□年□□月支气管哮喘 ①是 ②否□□□□年□□月其它疾病[03]疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1．父亲□糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □中风/脑溢血 □肺癌 2．母亲 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □中风/脑溢血 □肺癌 3．兄弟姐妹 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □中风/脑溢血 □肺癌 4．子女 □糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □中风/脑溢血 □肺癌 5．（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）□糖尿病 □高血压 □冠心病/心绞痛/心肌梗塞 □中风/脑溢血 □肺癌6．如果您的父亲、母亲、兄弟姐妹患有糖尿病，是否在40岁之前发病？ ①是 ②否 7．如果您的父亲或兄弟患有某种心脏疾病，是否在55岁之前发病？ ①是 ②否 8．如果您的母亲或姐妹患有某种心脏疾病，是否在65岁之前发病？ ①是 ②否[04]吸烟1．您吸烟吗？①从不吸烟（跳至回答5题）②吸烟（继续回答2～3题）③已戒烟（继续回答2～4题） 2．您平均每日吸烟量约为_______支3．您开始吸烟的年龄为_________岁4．您开始戒烟的年龄为_________岁以下5-6题仅限“从不吸烟和已戒烟”者回答5．和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？ ①是 ②否 6．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？①几乎每天②平均每周4～5天③平均每周1～3天④平均每周＜1天⑤否[05]膳食食物名称平均食用次数每次食用量每天吃每周吃不吃次数谷、薯及杂豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）□□□两薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）□□□两杂粮类（如玉米、小米、高粱、燕麦、红小豆、绿豆等）□□□两肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）□□□两禽肉及制品□□□两鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□两鲜奶或纯牛奶（1杯≈240毫升）□□□杯奶制品（如奶片、奶粉）□□□两大豆类及坚果大豆（如黄豆、黑豆）□□□两豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）□□□两豆浆（1杯≈240毫升）□□□杯坚果（如瓜子、杏仁、核桃等）□□□两新鲜蔬菜深色蔬菜（如红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜等）□□□两浅色蔬菜（如白菜等）□□□两新鲜水果□□□两平均每天摄入的烹调油克平均每天的饮水量 （1杯≈240毫升） 杯- 2 -您每周有几天吃早餐？①多于5天②4～5天③2～3天④少于2天您喝酒吗？①从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其它部分问题） ②喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（具体指过去一年通常的喝酒习惯）①红酒__________次/周，____________两/次；②黄酒__________次/周，____________两/次；③啤酒__________次/周，____________两/次；④白酒__________次/周，____________两/次；⑤其他__________次/周，____________两/次；[06]运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1．重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等） 每周 天 每天 分钟2．中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等） 每周 天 每天 分钟3．步行运动（包括散步、您工作和出行时的步行等） 每周 天 每天 分钟4．您每天处于静坐状态的时间为？ 平均每天_____小时[07]睡眠1．过去一个月您的总体睡眠质量如何？①非常好 ②尚好 ③不好 ④非常差2．过去一个月您每天平均的实际睡眠时间有几个小时？ _______小时3．过去一个月，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？①不用服用 ②每周平均不足一次 ③每周平均1或2次 ④每周平均3次或更多[08]心理状况1．我很快乐①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合2．我对将来充满希望①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合3．即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合4．我感觉孤独①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合5．我经常感觉压抑或沮丧①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合6．我容易情绪激动①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合7．我生活很紧张①完全不符合 ②比较不符合 ③一般 ④比较符合 ⑤完全符合[09]居住环境1．您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如居住在大城市、工业区、交通干线附近）①是②否2．您经常自己炒菜做饭吗？①每周少于1次 ②每周1～3次 ③每周4～7次 ④每周多于7次3．您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？ ①是②否4．您家中是否安装了抽油烟机（排烟良好）？①是②否5．您家中的冬季取暖方式是？①集中供暖 ②燃煤炉 ③其他6．您认为家中室内的空气存在污染情况吗？（如装修、新家具等）①是②否[10]体检信息身高 厘米空腹血糖 mmol/L 体重 公斤总胆固醇 mmol/L 腰围 厘米甘油三脂 mmol/L 血压 收缩压 mmHg / 舒张压 mmHg 高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L- 4 -。
健康风险评估表
健康风险评估表
在评估个人的健康风险时，以下因素应被考虑：
1. 遗传因素
- 请提供个人的家族病史，包括直系亲属是否患有高血压、糖
尿病、心脏疾病等遗传病症。
- 请提供个人的遗传检测结果，包括携带的遗传突变、基因型
等信息，以便评估个人的遗传健康风险。
2. 年龄和性别
- 请提供个人的年龄和性别信息，以便根据不同的年龄段和性别，评估相关健康风险。
3. 生活方式
- 请提供个人的饮食惯及体重状况，以评估个人患肥胖、高血脂、糖尿病等相关风险。
- 请提供个人的运动惯和体育活动频率，以评估个人患心脏病、中风等相关风险。
- 请提供个人的吸烟和饮酒情况，以评估个人患肺癌、酒精依
赖等相关风险。
4. 环境暴露
- 请提供个人的职业和居住环境信息，以评估个人接触有害物质、放射性物质等相关风险。
5. 健康状况
- 请提供个人的身体状况，包括身高、体重、血压等生理指标，以评估个人的整体健康状况。
以上信息将被用于评估个人的健康风险程度及预防措施建议。
评估结果仅供参考，请在有需要时咨询医生或专业健康机构获取进
一步的建议和指导。
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以上为健康风险评估表的内容，希望对您有所帮助。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人信息1. 姓名：李华2. 年龄：30岁3. 性别：男4. 职业：教师5. 联系方式：手机号码：138****1234二、健康状况1. 你是否有慢性疾病？答：是2. 如果是，请列举你目前患有的慢性疾病以及确诊时间：答：高血压（确诊时间：2022年）；糖尿病（确诊时间：2022年）三、生活习惯1. 你是否有吸烟或者饮酒的习惯？答：是2. 如果是，请填写下列问题：a. 你每天吸烟的数量是多少支？答：每天吸烟10支。
b. 你每天饮酒的频率是多少次？答：每周饮酒3次。
四、饮食习惯1. 你每天的饮食结构主要包含以下哪些食物？a. 谷类食物（如米、面、面包等）答：是b. 蔬菜和水果答：是c. 肉类和禽类答：是d. 奶制品答：是e. 零食和糖果答：否五、运动习惯1. 你每周进行体育锻炼的频率是多少次？答：每周进行体育锻炼3次。
2. 你每次锻炼的时间是多久？答：每次锻炼时间为1小时。
六、睡眠质量1. 你每天的睡眠时间是多久？答：每天睡眠时间为7小时。
七、心理健康1. 你是否时常感到焦虑、抑郁或者压力过大？答：是2. 如果是，请简要描述你所经历的情况：答：由于工作压力较大，时常感到焦虑和压力过大。
八、其他问题1. 你是否有过敏史？答：是2. 如果是，请列举你过敏的物质以及症状：答：对花粉过敏，浮现打喷嚏、流鼻涕等症状。
九、健康目标1. 请简要描述你的健康目标：答：我的健康目标是控制好高血压和糖尿病，通过健康饮食和适度运动来改善我的身体状况。
以上是根据您提供的任务名称“健康评估问卷”所编写的标准格式文本。
希翼以上内容能够满足您的需求。
如有任何问题，请随时告知。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 联系方式：二、身体状况1. 身高(cm)：2. 体重(kg)：3. 是否有慢性疾病？若有，请列举：4. 是否有家族疾病史？若有，请列举：5. 是否有过敏史？若有，请列举过敏源：三、饮食习惯1. 每日膳食结构（请填写所占比例）主食：蔬菜：水果：蛋白质（肉类、豆类等）：奶制品：饮料（含酒精饮品）：零食：2. 您是否有特殊饮食需求？若有，请说明：四、运动习惯1. 您每周进行体育锻炼的频率是多少次？2. 您每次锻炼的时间是多长？3. 您主要进行的运动类型是什么？4. 是否参加过体育竞赛或长时间剧烈运动？若有，请说明：五、睡眠质量1. 您每晚的睡眠时间是多少小时？2. 您是否有入睡困难或睡眠不深的问题？若有，请说明：3. 您是否有经常醒来或早醒的情况？若有，请说明：六、心理健康1. 您是否经常感到压力大或焦虑不安？若有，请说明：2. 您是否经常感到情绪低落或抑郁？若有，请说明：3. 您是否经常感到疲劳或缺乏动力？若有，请说明：七、生活习惯1. 您是否有吸烟或饮酒的习惯？若有，请填写每天的数量：吸烟（支）：饮酒（杯）：2. 您是否有长时间处于工作或学习压力下？若有，请说明：八、健康问题1. 您是否有以下健康问题？请勾选。
- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肥胖- 高血脂- 骨质疏松- 肾脏疾病- 呼吸系统疾病- 消化系统疾病- 神经系统疾病- 其他（请注明）：2. 您是否有其他健康问题或需要特别关注的事项？若有，请说明：九、补充信息请在此处补充您认为对于健康评估有帮助的任何其他信息：以上是健康评估问卷的标准格式，通过填写这份问卷，我们能更全面地了解您的身体状况、生活习惯和健康问题。
这将有助于我们为您提供更准确的健康评估和建议。
感谢您的配合！。
【VIP专享】健康风险评估调查问卷(试行版)_20140626
感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！
姓名
性别
联系电话
①男
②女
文化程度： ①小学 ②初中 ③高中及中专 ④大专及本科 ⑤研究生以上
[01]基本信息
职业：①国家机关人员 ②专业技术人员 ③商业服务行业人员 ④生产运输设备操作人员
⑤水利业生产人员 ⑥军人 ⑦其他
出生日期
婚姻状况
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6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列察读 、虫生出蚯材 让标容生3根常蚓料 学本教活.了 据见身： 生，师的2、解 问的体巩鸟 总看活形作 用蛔 题线的固类 结雌动态业 手虫 自形练与 本雄学、三： 摸对 学动状习人 节蛔生结4、、收 一人 后物和同类 课虫活构请一蚯集 摸体 回并颜步关 重的动、学、蚓鸟 蚯的 答归色学系 点形教生生让在类 蚓危 问纳。习从 并状学理列学平的害 题线蚯四线人 归、意特出四生面体以形蚓、形类 纳大图点常、五观玻存 表及动的鸟请动文 本小引以见引、察璃现 ，预物身类 3学物明 节有言及的、导巩蚯上状 是防的体之生和历 课什根蚯环怎学固蚓和， 干感主是所列环史 学么据蚓节二样生练引牛鸟 燥染要否以举节揭 到不上适动、区回习导皮类 还的特分分蚯动晓 的同节于物让分答。学纸减 是方征节布蚓物起 一，课穴并学蚯课生上少 湿法。?广的教， 些体所居归在生蚓前回运的 润；4泛益学鸟色生纳.靠物完的问答动原 的4蛔，处目类 习和活环.近在成前题蚯的因 ？了虫以。标就 生体的节身其实端并蚓快及 触解寄上知同 物表内特动体结验和总利的慢我 摸蚯生适识人 学有容点物前构并后结用生一国 蚯蚓在于与类 的什，的端中思端线问活样的 蚓人飞技有 基么引进主的的考?形题环吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境？大 节活的1密 方征本“特节化下物.让并为珍 近习会形理切 法。课生征有以问的小学引什稀 腹性态解的 。2课物。什游题主.结生出么鸟 面和起结蛔关观题体么戏：要利明蚯？类 处适哪构虫系察：的特的特用确蚓等 ，于些特适。蛔章形殊形征板，这资 是穴疾点于可虫我态结式。书生种料 光居病是寄的们结构，五小物典， 滑生？重生鸟内学构，学、结的型以 还活5要生类部习与.其习巩鸟结的爱 是如原活生结了功颜消固类构线鸟 粗形何因的存构腔能色化练适特形护 糙态预之结的，肠相是系习于点动鸟 ？、防一构现你动适否统。飞都物为结蛔。和状认物应与的行是。主构虫课生却为和”其结的与题、病本理不蛔扁的他构特环以生？8特乐虫形观部特8征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，哪物教相，理适为方引些2鸟，育同师.知应单面导鸟掌类结了；？生识的位学你握日构解2互.。办特生认线益特了通动手征观识形减点它过，抄；察吗动少是们理生报5蛔？物，与的解.参一了虫它和有寄主蛔与份解结们环些生要虫其。蚯构都节已生特对中爱蚓。会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
健康评估问卷
健康评估问卷1. 个人信息为了更好地了解您的健康状况，请您提供以下个人信息：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：- 电子邮箱：2. 健康状况请您回答以下问题，以便我们对您的健康状况进行评估：- 1. 您是否有任何慢性疾病？如果有，请列举：- 2. 您是否有任何过敏史？如果有，请列举：- 3. 您是否有长期服用任何药物？如果有，请列举：- 4. 您是否有家族遗传性疾病史？如果有，请列举：- 5. 您是否有过任何手术？如果有，请列举：- 6. 您是否有任何不良生活习惯？如吸烟、饮酒、不规律饮食等，请详细描述：- 7. 您是否有定期进行健康体检？如果有，请注明最近一次体检的时间和结果：- 8. 您是否有任何心理健康问题？如焦虑、抑郁等，请详细描述：3. 饮食习惯请您回答以下问题，以便我们了解您的饮食习惯：- 1. 您每天的饮食结构是否均衡？请详细描述：- 2. 您是否有任何特殊膳食要求？如素食、低盐、低脂等，请详细描述：- 3. 您是否有大量摄入咖啡因或者碳酸饮料的习惯？请详细描述：- 4. 您是否有多食或者少食的习惯？请详细描述：- 5. 您是否有时常外出就餐的习惯？请详细描述：4. 运动习惯请您回答以下问题，以便我们了解您的运动习惯：- 1. 您是否有时常参加体育锻炼的习惯？请注明频率和运动项目：- 2. 您是否有长期久坐或者缺乏运动的工作环境？请详细描述：- 3. 您是否有任何运动限制或者禁忌？请详细描述：- 4. 您是否有时常参加户外活动的习惯？请详细描述：5. 睡眠质量请您回答以下问题，以便我们了解您的睡眠质量：- 1. 您每天的睡眠时间是否充足？请注明平均睡眠时长：- 2. 您是否有入睡难点或者早醒的问题？请详细描述：- 3. 您是否有时常熬夜的习惯？请详细描述：- 4. 您是否有睡眠相关的其他问题？请详细描述：6. 心理健康请您回答以下问题，以便我们了解您的心理健康状况：- 1. 您是否有时常感到焦虑或者紧张的情绪？请详细描述：- 2. 您是否有时常感到抑郁或者心情低落的情绪？请详细描述：- 3. 您是否有时常感到疲劳或者缺乏动力的情况？请详细描述：- 4. 您是否有时常浮现失眠或者多梦的情况？请详细描述：- 5. 您是否有其他心理健康相关问题？请详细描述：7. 健康目标请您回答以下问题，以便我们了解您的健康目标：- 1. 您是否有任何健康改善的目标？请详细描述：- 2. 您是否有任何减肥或者增重的目标？请详细描述：- 3. 您是否有任何改善生活方式的目标？请详细描述：- 4. 您是否有任何其他健康相关目标？请详细描述：8. 其他信息请您提供任何其他您认为对我们了解您的健康状况有匡助的信息：谢谢您完成我们的健康评估问卷！根据您提供的信息，我们将为您提供相应的健康建议和指导。
个人健康风险评估问卷
健康管理师健康风险评估问卷广州市继续医学教育培训中心广州医学院公共卫生与全科医学学院2006年10月25日一、健康指标1．性别①男②女2．年龄(实足岁)__ __ 岁3．身高(脱鞋)________cm4．体重(脱鞋) kg5．您近一次测量的血压值为/ mmHg6．您近一次血中胆固醇的含量为①≤200mg/d ②200~239 mg/d ③≥240 mg/d二、健康行为指标（一）吸烟情况（目前年龄在15-20岁者答）（目前年龄在≥20岁者答）2. 在过去的30天内你是否吸过烟？①每天至少吸1支②每周至少吸1支③每周不足1支④未吸3. 请回答开始吸烟的年龄多大？（岁）4. 你最主要吸下列哪种烟？①无过滤嘴香烟②有过滤嘴香烟③雪茄④烟斗或水烟袋⑤手卷烟或旱烟5. 你平均每星期吸这种烟多少支/两？6. 你是否曾经戒过烟（至少连续两年不吸烟）？①否②是（二）被动吸烟(吸烟者不回答此部分问题)1. 和你一起生活或工作的人中有人吸烟吗？①否②是2. 你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（即被动吸烟）超过15分钟/天？①几乎每天②平均每周有3天以上③平均每周有1-3天④平均每周不到1天⑤否⑨不清楚（三）饮酒情况1. 你现在喝酒吗？（每周至少一次）①不喝酒（转至体力活动部分）②以前喝酒现在不喝③喝酒3. 你开始喝酒的年龄？（岁）4. 你一般多长时间喝一次酒？①每天或几乎每天②每周3-4次③每周1-2次5. 你通常喝什么酒？①啤酒②果酒③白酒④啤酒+白酒⑤其他6. 如果喝白酒，平均每次喝多少（两）？（四）体力活动1. 你的工作（或职业）在体力活动强度上属于或接近下列哪种类型？①轻（工作时有75%时间坐或站立，25%时间站着活动，如办公室工作修理电器钟表、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等）②中（工作时有25%时间坐或站立，75%时间特殊职业活动，如学生日常活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等）③重（工作时有40%时间坐或站立，60%时间特殊职业活动，如非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等）2. 一般情况下，你上下班/上下学/外出劳动的主要方式是：①步行②自行车③汽车（自己驾驶）④摩托车⑤公交车/班车⑥基本呆在家中3. 一般情况下, 你往返所用的时间大概是多长?(分钟)4. 你进行锻炼吗?①否②是三、健康史。
健康风险评估问卷
健康风险评估问卷我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。
欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。
健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生——因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它！请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。
（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师。
）一、一般信息（请在□加上√号来表示您的选择）※二、体检指标※1．您是否患有高血压？□是□否□不知道血压值：____________（mmHg）2．您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题？□是□否□不知道空腹血糖值：___________（mmol/L）3．您知道您的总胆固醇（TC）水平吗？（mg/dL）□正常□偏高□偏低□不知道4．您知道目前您血液中高密度脂蛋白 (HDL－C)水平吗？□正常□偏低□不知道5．您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDL－C）的含量？□正常□偏高□不知道6.其他体检指标：心电图：□异常□正常□不清楚说明： __________ ______________ 胸部X线：□异常□正常□不清楚说明：__________________ _______ 肝功能检查：□异常□正常□不清楚说明：_____________ ____________ CT检查：□异常□正常□不清楚说明：___________ ______________ 超声波检查：□异常□正常□不清楚说明：_____________ ____________ 乙肝表面抗原（HBsAg）：□阴性□阳性□不清楚抗丙肝抗体（抗HCV）：□阴性□阳性□不清楚幽门螺杆菌感染：□阴性□阳性□不清楚人类乳头瘤病毒感染：□阴性□阳性□不清楚EB病毒感染：□阴性□阳性□不清楚STD（性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）：□是□否□不清楚说明：____________________________三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上√号）※1.如果您有以下情况发生？□您是否有慢性疼痛史？□您是否对感冒或流感易感且持续很长时间？□您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？□您是否有视力、听力减退现象？□您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？□您是否有过药物过敏史?2.自我用药和处方用药情况您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等）是□否□您是否经常服用免疫抑制剂药物（如：环孢菌素）？是□否□您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯噻嗪等）？是□否□您是否经常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌酮）？是□否□您是否长期使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？是□否□您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安眠药等？是□否□3.您或您家庭的成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史？四、饮食习惯※1.您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？例如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、莴苣等（一份：4两蔬菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃2.您每天吃多少新鲜的水果？（一份：一个中等大小的苹果、香蕉和桔子等）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃3.您每天吃多少高胆固醇或高脂肪的食品？例如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为2两肉、或1个鸡蛋）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃4.您每天吃多少高纤维的食品？例如：全谷类制品（如小米、玉米、豆面、荞麦等粗粮）、新鲜水果或蔬菜（一份：相当于1两主食、或4两蔬菜、或4两水果）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃5.您每天吃多少腌制或熏烤食品？例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等（一份：为2两肉、或2两腌菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不6.您每天吃多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品？例如:薯条、油条、饼干，蛋糕，派等（一份：为2根油条、或1包薯条）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃7.您每天吃多少精制谷类？例如白面包、精白米、精制面条、马铃薯等（一份是指两三片面包，一小碗煮熟的谷类、米饭、面条。
健康风险评估问卷填写注意事项
健康风险评估问卷填写注意事项
1、健康风险评估问卷分为男、女两种问卷，请大家不要选错问卷种类。
2、请大家认真阅读问卷内容，按照要求填写问卷。
问卷的第一部分（个人基本信息：姓名、出生年月、电话等），请用正楷填写，务必保证字迹清晰信息填写完整。
3、问卷调查题目必须保证填写完整，不可以有漏项。
4、总部员工体检时，请务必携带已填写完整的风险评估问卷，体检结束后将问卷连同体检表一起交回前台。
5、为保证此次体检健康风险评估项目的顺利进行，体检中的抽血、骨密度、一般检查（含身高、体重血压、腰臀围）为必查项目，不可以选择放弃。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人信息1. 姓名：张三2. 年龄：30岁3. 性别：男4. 职业：工程师5. 联系方式：137****1234二、健康状况1. 身高：180cm2. 体重：75kg3. 是否有慢性疾病：否4. 是否有过手术史：否5. 是否有家族遗传病史：否三、生活方式1. 饮食习惯：张三平时饮食以蔬菜、水果为主，尽量避免高糖、高脂肪食物的摄入，每餐搭配合理，适量摄入蛋白质和碳水化合物。
2. 运动习惯：张三每周坚持进行有氧运动，如慢跑、游泳等，每次持续30分钟以上，保持身体活动量。
3. 睡眠情况：张三每晚保持7-8小时的睡眠时间，保持规律的作息习惯。
4. 是否有吸烟、饮酒等不良习惯：张三从不吸烟，也不饮酒。
四、身体状况1. 血压：张三最近一次测量的血压为120/80mmHg，属于正常范围。
2. 心率：张三最近一次测量的心率为70次/分钟，属于正常范围。
3. 血糖：张三最近一次测量的空腹血糖为4.8mmol/L，属于正常范围。
4. 血脂：张三最近一次测量的总胆固醇为4.5mmol/L，甘油三酯为1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇为1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为 2.4mmol/L，均属于正常范围。
五、心理健康1. 是否有焦虑、抑郁等心理问题：张三目前没有焦虑、抑郁等心理问题，精神状态良好。
2. 是否有压力较大的工作或者生活环境：张三在工作中会面临一定的压力，但能够有效应对，保持积极乐观的心态。
六、其他1. 是否定期进行健康体检：张三每年定期进行一次全面的健康体检，以及根据需要进行特定项目的检查。
2. 是否有其他需要补充的健康信息：张三目前没有其他需要补充的健康信息。
根据以上信息，张三的健康评估结果显示他的身体状况良好，生活方式健康，心理健康良好。
他保持了良好的饮食习惯，适度运动，规律作息，不吸烟不饮酒，血压、心率、血糖和血脂均处于正常范围。
他没有焦虑、抑郁等心理问题，并且能够应对工作压力。
健康评估调查表一
健康评估调查表一以下是一份健康评估调查表的样本，旨在帮助收集个人的健康信息。
请尽量提供准确的答案，以便评估您的整体健康状况。
联系信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 电子邮件：健康历史- 是否患有任何长期慢性疾病？（是/否）- 如果是，请列出您患有的疾病：- 是否接受过手术治疗？（是/否）- 如果是，请列出您接受过的手术类型：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请列出您对哪些物质过敏：生活方式- 您的日常饮食包括哪些食物种类？（例如主食、蔬菜、水果、肉类等）- 您是否有定期参加体育锻炼？（是/否）- 如果是，请说明您的锻炼频率和方式：- 您是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）- 如果是，请说明您的吸烟或饮酒频率：健康状况- 过去一年内，您是否经历过以下健康问题？请勾选适用项。
- 重大疾病- 住院治疗- 头痛- 腹痛- 疲劳- 失眠- 咳嗽- 呼吸困难- 皮肤问题- 消化系统问题- 心脏问题- 高血压- 糖尿病- 癫痫- 忧郁或焦虑家族病史- 您的父母或兄弟姐妹中是否有人患有以下疾病？请勾选适用项。
- 心脏病- 中风- 癌症- 高血压- 糖尿病- 癫痫- 精神疾病其他备注请在下面列出任何其他需要重点关注或提供的相关健康信息。
---请注意，这份健康评估调查表只是一份参考样本，具体调查表在实际使用中可根据需求进行相应的调整和修改。
填写完整的健康评估调查表有助于医生或专业人员更好地了解您的健康情况，并为您提供相关的健康建议和治疗方案。
如果您有任何隐私或数据保护方面的顾虑，请确保在提供个人健康信息之前阅读并同意相关隐私政策和声明。
感谢您填写健康评估调查表，我们将竭诚为您提供最好的服务。
(精确版)健康风险测评表
(精确版)健康风险测评表一、基本信息1.1 姓名{请在此处填写您的姓名}1.2 性别{请在此处填写您的性别：男/女}1.3 年龄{请在此处填写您的年龄}1.4 联系方式{请在此处填写您的联系方式：电话/邮箱}1.5 家庭住址{请在此处填写您的家庭住址}二、健康状况2.1 目前是否有以下疾病？{请在每个疾病的复选框内打勾，表示您目前是否患有该疾病}- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘- [ ] 肝炎- [ ] 肾炎- [ ] 其他（请说明）：{请在此处填写您目前的其他疾病}2.2 是否有家族遗传病史？{请在每个疾病的复选框内打勾，表示您的家族是否有该疾病的遗传史}- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘- [ ] 肝炎- [ ] 肾炎- [ ] 其他（请说明）：{请在此处填写您的家族遗传病史}2.3 是否有药物过敏史？{请在此处填写您是否有药物过敏史，如有，请详细说明}{ }2.4 是否吸烟？- [ ] 是- [ ] 否2.5 是否饮酒？- [ ] 是- [ ] 否2.6 饮食习惯：{请在此处简述您的饮食习惯，如：素食、偏食、杂食等}{ }2.7 运动情况：{请在此处描述您的运动频率和运动类型，如：每周3次，慢跑}{ }三、心理状况3.1 您是否感到经常性焦虑、紧张？- [ ] 是- [ ] 否3.2 您是否感到经常性疲惫、乏力？- [ ] 是- [ ] 否3.3 您是否感到睡眠质量不佳？- [ ] 是- [ ] 否3.4 您是否感到经常性抑郁、情绪低落？- [ ] 是- [ ] 否四、生活作息4.1 睡眠时间：{请在此处填写您的睡眠时间，如：每晚7小时}{ }4.2 作息规律：{请在此处描述您的生活作息规律，如：规律作息、熬夜等} { }4.3 工作压力：{请在此处描述您的工作压力情况，如：较大、适中、较小}{ }五、其他信息5.1 是否有其他需要注意的健康问题？{请在此处描述您是否有其他需要注意的健康问题}{ }5.2 是否有其他建议或需求？{请在此处描述您是否有其他建议或需求}{ }感谢您参与健康风险测评，我们会根据您的信息提供相应的健康建议。
(进阶版)全面健康风险评估表
(进阶版)全面健康风险评估表一、前言全面健康风险评估表是一种用于评估个人健康状况的工具，通过分析各种健康风险因素，帮助用户了解自己的健康状况，并制定相应的预防措施。
本评估表分为生活习惯、身体检查、疾病史、心理状况四个方面，共25个项目。
请根据您的实际情况填写，以便更好地了解自己的健康状况。
二、评估内容1. 生活习惯1.1 睡眠时间：__小时/天1.2 饮食习惯：__素菜__荤菜1.3 运动频率：__次/周1.4 吸烟史：__年，__支/天1.5 饮酒史：__年，__杯/天1.6 咖啡因摄入：__杯/天1.7 体重指数（BMI）：__1.8 腰围：__厘米2. 身体检查2.1 血压：__/__毫米汞柱2.2 血糖：__毫摩尔/升2.3 血脂：__毫摩尔/升2.4 肝功能：__正常__异常2.5 肾功能：__正常__异常2.6 眼部检查：__正常__异常2.7 口腔检查：__正常__异常3. 疾病史3.1 高血压：__是__否3.2 糖尿病：__是__否3.3 心脏病：__是__否3.4 哮喘：__是__否3.5 肿瘤：__是__否3.6 其他疾病：__4. 心理状况4.1 焦虑指数：__（0~100分，0分表示无焦虑，100分表示极度焦虑）4.2 抑郁指数：__（0~100分，0分表示无抑郁，100分表示极度抑郁）4.3 压力指数：__（0~100分，0分表示无压力，100分表示极度压力）4.4 心理承受能力：__强__一般__弱三、评估结果根据您填写的全面健康风险评估表，我们将为您生成个性化的健康报告，并提供相应的建议。
请您在收到报告后，认真阅读，并根据建议调整生活方式，关注自己的健康状况。
如有需要，请及时就医。
四、声明本评估表仅供参考，不能替代专业医生的诊断。
如有健康问题，请及时就医。
请您在填写时，确保信息真实、准确。
五、联系方式如有疑问，请随时联系我们。
电话：__邮箱：__网址：__。
健康风险评估问卷填写注意事项
健康风险评估问卷填写注意事项
此问卷填写正确、真实与否，是关系到对您健康风险评估的重要参考依据，请认真逐项填写，不得遗漏项目。
注意事项如下：
1.健康风险评估问卷分男、女两种问卷，请您按性别不要选错。
2.请您阅读问卷内容，按要求填写，问卷第一部分（个人基本
信息、姓名、出生年月日、电话、电子邮件等）保证字迹清晰，信息填写完整。
3.问卷调查题目真实完整，不得漏项，否则无效。
4.体检时请携带自己填好的问卷，体检结束后将导检单与问卷
一同交给前台。
5.此体检项目：采血（血脂四项、血糖），骨密度，一般检查（含
身高、体重、血压、腰臀围）为必查项目，不可选择放弃。
6. 膳食填写提示：一碗米饭约为2两；一副扑克牌大小的肉约为2两；一副扑克牌大小的鱼肉约为2两；一个中等大小的鸡蛋约为1两；一盘煮熟的青菜约为6两；一个中拳头大小的苹果约为4两。
谢谢!。
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姓名：__________________
填表日期：__________________ 个人健康风险评估问卷
填表说明：
1.本次调查是了解您的健康风险，以便针对您的危险因素采取有针对性的健康管理措施，
有效改善您的健康，降低您患各种慢性疾病的风险。
2.为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。
3.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，请不要使用铅笔或红色笔。
4.书写尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。
5.有选择项的请在相应位置上打“√”，有横线的地方提示应填写文字或数字。
对于调查
表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其它____________”项的横线上。
6.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。
7. 如果有选项错误，应使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑
或使用其他涂改方法。
7.填写调查表时，应逐项认真填写。
填写完成后，确认所有应填写的内容无遗漏。
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健康风险评估调查问卷
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[01]基本信息
[02]个人疾病史-(14)-01
[03]疾病家族史
[04]吸烟
[05]膳食
[06]运动
[07]睡眠
[08]心理状况
[09]居住环境
[10]体检信息。