完整word版冠心病教案

教学目的和要求：

1．掌握冠心病的危险因素与分型。

2．掌握心绞痛的发病机制、临床表现（含分型）；诊断与鉴别；

3．掌握心肌梗塞的发病机制、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的

重要价值；急性心肌梗塞的并发症；急性心肌梗死泵衰竭的Killp's分级。

4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法；不稳定型心绞痛的处理原则；冠心

病的预防措施。

5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展；心绞痛严重程度的分级

教学重点：

心绞痛与心肌梗塞的临床表现、鉴别与典型病例诊断；心肌梗塞的并发症。

教学难点：

心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要措施。教学方法：讲授法

使用教具：多媒体设备、课件等

思考题：1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些？

2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些？

3、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么？

参考资料：《内科学》《实用心脏病学》

冠心病CH

(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)

CH是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、闭塞，致心肌缺血、缺氧引起的心脏病它和冠状动脉功能性痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心病Ischemic Heart Diseas

一、病

、冠脉发A：五高—高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重

、冠脉痉挛：冠脉无论有A病变，都可发生痉

、其它：冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可起但少见

、冠脉易发A的原因：物理因素、营养方

二CH的分

WH197CHINA

无症状型冠心原发性心脏骤停

心绞痛心绞痛

心肌梗塞（死）心肌梗塞（死）

缺血性心肌病心力衰竭

猝死心律失常

注：）冠心病分型的优点与局限）：包）急性冠状动脉综合症ACUASTEMNSTENSTEM 主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭NSTEM主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影为、国际上惯用狭窄直径表示：以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直100标50狭窄直径减—面积减可代偿，不发生运动后缺75

—面积减狭窄直径减 7090% 运动可诱发心肌缺99% 90狭窄直径减—面积减引起静息冠脉流量的下、病变表现：狭窄最常见（同心性、偏心性）；完全阻塞；

EC

缓解期50的患EC正常50的患者有缺血ST-变心律失

发作期S段压0.m波低平、倒

（三）临床分类WH建议

、稳定A：疼痛的发生与心肌负荷增加有

特点）其发作符合典A的疼痛特点，1-月内稳定

）一般系多支冠脉固定性狭窄（75）病变所致

）斑块的形态学趋向是稳定的。“厚皮小馅饺

、不稳定型

特点）1-月内，负荷强度不变，但疼痛的发作日渐加重，易发展AMI

）系多左冠主干重度狭窄>90）所致

斑块的形态学趋向不稳定易破裂出血而继发血栓形成造成局部不全栓塞血栓在体内呈动态变化

“薄皮大馅饺“偏心分布

无血管重构或呈“负向重构—内向性重构、缩窄性重构

“血管呈正性重钩是易损斑块重要标志

（稳定型与不稳定型可互相转化

新近发生A：属首次发病，病<月。符合劳力A的特点，但疼痛发作有加趋势，易发展AM。多系单支冠脉严重阻塞病变所致

变异A

发作时缺血区导S段抬高波高耸亦多见），缓解S段恢复正常

（注意ST-的“假性正常化”鉴别

原：冠脉痉挛（正粥样硬化的冠脉）。如交兴奋TX5-HN的释等神经体液因素的参与

结：闭塞性痉挛—透壁性心肌缺血S段抬

非闭塞性痉挛—内膜下心肌缺血S段压

、自发A：疼痛的发生与心肌需血量增加无明显关系，而与冠脉的储备力降低有关主要与冠脉的痉挛有关。疼痛的程度较重，硝酸甘油疗效较差。容易发展AM 卧位型：休熟睡时发生，发作ST-呈缺血性改变

（梗塞后心绞痛：指急性心梗月内又发生A，有再梗塞的可能

（四）稳定型劳力A的分级（加拿大标准

Ⅰ级：日常活动不受限，较重体力活动可引起心绞痛

Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，尤其饱餐、寒冷、爬山、登楼一步个街区以上均可引起心绞痛

Ⅲ级：日常体力活动显著受限，登楼一层、步个街区即可引起心绞痛

Ⅳ级：一切体力活动均可引起心绞痛，甚至休息时亦发生

（五）诊断与鉴

、典型病例的诊断（包括分型

）具有典A的发作特

）发作ECG

CH的易患因

）除外其它原因引起的心绞

、非典型病例的诊断

）反复观察硝酸甘油的疗

）反复观察发作ECG

）运动负荷试验：活动平板、踏车

Holte：“三个一”的标

）冠脉造影：“金指标

2099Tc-MIB热点扫描T冷点扫描）放射性核素检查

、鉴别诊断心脏神经官能症AM、主动脉病变IHS、食道疾病等

（六）治

、发作时：立即停止一切活动，并选用适合的药

常用药物：硝酸甘0.3-0.6下服1-2mi效持续约半小

它：消心痛、亚硝酸异戊酯、速效救心丸

理：扩，减轻前负荷

，减轻后负荷轻度扩张扩张冠脉增加灌流量

、缓解期

）一般治疗：调整活动量，避免或消除一切可能的诱因

）药物治疗

）硝酸酯类—劳力性、自发性均可（效、长效针剂片剂、膏剂

阻断剂—劳力

机理：心率↓心肌收缩力↓耗氧量↓；促使非缺血区收缩将血流注入缺血区注意事项：以冠脉痉挛为主A（如变异型）不宜阻断剂

要注意“首剂现象”与“停药综合症”（反跳现象）

有支气管哮喘者，慎阻断剂CC—自发性、劳力性均可，变异型是最佳选