精准扶贫之贫困户登记表(可在框内直接点击打勾)
贫困户信息采集表
A27水面面积（亩）
A33是否通生活用电
六、易地搬迁户需求
A44是否搬迁户(单选)：
□是□否
A45搬迁方式（单选）：
□行政区整体搬迁□自然村(村民小组)整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
A46搬迁类型（单选）：
□扶贫移民□避灾移民□生态移民
A47安置方式（单选）：
□集中安置□分散安置
A47a分散安置方式（单选）：
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A28是否通生产用电
A34饮水是否困难
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A34饮水是否安全
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A35主要燃料类型
A25a退耕还林面积(亩）
A31住房面积(平方米）
A36是否加入农民专业合作社
A25b林果面积（亩)
A32是否危房户
A37有无卫生厕所
A26牧草地面积（亩)
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：___________省(区、市）___________市（地、州、盟）___________县（市、区、旗）_________镇（乡)_______村
联系电话：开户银行（选填）：银行账号（选填）：
(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2
附表1-7精准扶贫--教育扶贫户级采集表
□1 □2 生源地信 □是 年级 □3 □4 用助学贷 □否 □1 □2 生源地信 □是 年级 □3 □4 用助学贷 □否 □1 □2 生源地信 □是 年级 □3 □4 用助学贷 □否 □1 □2 生源地信 □是 年级 □3 □4 用助学贷 □否 年级 年级 年级 年级 □1 □2 □3 □4 □5 □1 □2 □3 □4 □5 □1 □2 □3 □4 □5 □1 □2 □3 □4 □5
款 是否申请 生源地信 用助学贷 款 是否申请 生源地信 用助学贷 款 是否申请 生源地信 用助学贷 款 是否申请 生源地信 用助学贷 款 款 是否申请 款 是否申请 款 是否申请
金额 金额 金额 金额 金额 金额 金额 金额
发放时 间 发放时 间 发放时 间 发放时 间 发放时 间 发放时 间 发放时 间 发放时 间
民族
姓名1
普通高中教育
民族
是否免 ■是 是否免除 ■是 除学费 □否 书费 □否 是否免 □是 是否免除 □是 除学费 □否 书费 □否
姓名2
性别
民族
姓名1
中职教育 （省内）
性别 性别
民族 民族 民族 民族 民族 民族 民族 民族 民族 民族
□1 □2 是否享受 □是 是否免除 □是 是否就 □是 国家助学 就业单位 业 □否 □3 □4 □否 学费 □否 金 □1 □2 是否享受 □是 是否免除 □是 是否就 □是 国家助学 就业单位 业 □否 □3 □4 □否 学费 □否 金
是否享受 高校招生 优惠政策
□是 就业 □否 单位 □是 就业 □否 单位
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
省内 普通 本科 教育 省外
是否享受 高校招生 优惠政策 是否享受 高校招生 优惠政策 是否享受 高校招生 优惠政策 是否享受 高校招生 优惠政策
精准扶贫情况调查表
户主姓名
家庭地址
联系电话
农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户
贫困原因：1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮8.其他（具体说明）：
一、家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与户主关系
身体健康状况
文化程度
备注
1
2
3
4
5
6
二、贫困状况
（一） 住 房 状 况
（六）家电用具
电视机台、洗衣机台、冰箱台、其他。
(七）经济来源
务农收入(元)
养殖
务工收入(元)
建筑
政府补贴(元)
运输
种植
临工
其他
脱贫诉求：
签名： 日期：
扶贫设想：
签名： 日期：
扶贫联系人：联系电话：
砖木（㎡）
（二）播 种 面 积
耕地（亩）
旱(山)地
砖混（㎡）
水(浇)地
土木（㎡）
林果 (亩）
其他（㎡）
牧草地 (亩）
合物
小麦亩、青稞亩、大豆亩、土豆亩、油菜亩、其他亩。
（四）生产(交通)工具
拖拉机辆、摩托车辆、架子车辆、其他。
（五）牲畜情况
牛头，羊头，马头，鸡只，鸭只，其他。
精准扶贫贫困户登记表
附件2
在校生状况：所在年务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力：普通劳动
贫 困
一
困 户 登 记 表
一、基本情况
缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
人证 在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生
有大病、残疾 劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
条件：
否困难：□否 □是
否安全：□否 □是
生活用电：□否 □是
广播电视：□否 □是
干路距离（公里）：
类型：□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路积（平方米）：
房户： □否 □是 危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级料类型：（单选）□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其。
脱贫资料(贫困户登记表及收入明细表,内嵌公式)
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2014.10.1～2015.9.30
2018 2018
验收情况
已验收
帮扶 责任人 签字
帮扶 对象 签字
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2013.10.1～2014.9.30
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
（四）其它经营性收入
二、家庭经营性收入
其中：（一）种植业 1.粮食收入 2.油料作物收入 3.蔬菜收入 4.中药材收入 5.林果收入 6.其它种植收入 （二）养殖业 1.养猪收入 2.养牛收入 3.养羊收入 4.养鸡鸭鹅收入
三、财产性收入
其中: (一）土地流转收入 (二）资产收益扶贫收入 （三）入股收入 （四）其它
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
（四）其它经营性收入
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
贫困户档案一套实用模板
阜南县精准扶贫贫困户档案户主某某：_______________ 联系：___________________家庭住址：___________乡(镇)_________村(居)__________组(庄) 拟脱贫时间：___________年贫困户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户建档时间：_________年________月目录档案编号:贫困户申请书__________村委会：我叫__________，性别，男□女□，家住__________组，家有____口人，其中有劳动能力____人。
：_____________粮补卡账号：________________________我因为：①家有病人□②家有学生□③家有残疾□④没技术⑤缺资金□⑥缺劳力□⑦其他□__________________________________________________导致我在_________年人均纯收入_________元，低于贫困户收入标准。
特申请为贫困户。
我与县、乡镇、村干部有□无□近亲属关系。
申请人〔签字〕：________________年____月____日入户调查登记表调查人〔签字〕：调查日期：年月日村民代表大会某某评议会议记录时间：地点：参会人数：主持人：记录人：内容：.·村村民代表大会某某评议统计表___________村委会(驻村工作队)核实表年月日说明：1、此表核查依据农户申请和调查表相关内容为根底；2、核实情况如实填写；3、农户不能签字的，可由他人代签，但要农户自己摁手印。
4、核查人员，两人以上，都要签字。
5、此表由村盖印后留存。
村贫困户初选公示根据农户自愿申请，我村于年月日召开村民代表大会某某评议评选出贫困户户人。
经村委会和驻村工作队核实汇总，初选贫困户户人，现进展公示〔附后〕。
如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监视：驻村工作队代表签字：村委会〔盖章〕年月日村贫困户初选乡〔镇〕贫困户审核确认情况公示根据《扶贫开发建档立卡工作方案》要求，我乡〔镇〕对各村上报的初选贫困户户人进展了审核，同意将等户〔人〕拟定为贫困户，现予以公示〔附后〕。
精准扶贫贫困户登记表表模板
纯收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
人均可支配收入（兀）：（不填，系统曰动计算）
单位地址：
填表人：联系电话：
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省（区、市丿市（地、州、盟丿县（市、区、旗丿镇（乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
（标号）
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
（是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注：证件类型~:居氏身份证（身份证）、中国人氏解放军军官证（军官证）、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性：□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹：□是□否
主要致贫原因（单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因（最多可复选两坝）：□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人（兀）：
转移性收人（兀）：（不填，系统曰动计算）
贫困户信息采集表
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A28是否通生产用电
A34饮水是否困难
A24a有效灌溉面积（亩）
A29与村主干路距离（公里）
A34饮水是否安全
A25林地面积（亩）
A30入户路类型
A35主要燃料类型
A25a退耕还林面积(亩)
A31住房面积（平方米）
A36是否加入农民专业合作社
A25b林果面积（亩）
A32是否危房户
A37有无卫生厕所
A26牧草地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险
1
户主
2
3
4
5
6
7
三、致贫原因
A22主要致贫原因(单选):□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
精准扶贫贫困户登记表
贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）行政村村民小组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准A2计划生育户（单选）：□计生户□非计生户A3贫困户属性（复选）：□扶贫户□扶贫低保户（一）家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主234567891 / 6（二）收支情况年度2013 2014 2015 2016 （四）生产条件情况G4商品用经济作物面积（亩）A17家庭年人均纯收入（元）G5生产用房面积（平方米）G1务工收入（元）A28牲畜数量（头）G2生产经营性收入（元）G3是否有贷款（元）（五）参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织：□是□否A30投入互助资金金额（元）A18各类补贴（元）A31是否参与农业合作组织：□是□否A18a领取计划生育金（元）A32从产业中收益（元）A18b领取低保金（元）G5龙头企业带动收益（元）A18c领取城乡居民基本养老金（元）（六）生活条件情况A33主要燃料类型：□柴草（农作物秸秆，干畜粪）□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他（）A18d报销医疗费（元）（三）住房情况A19住房面积（平方米）A34是否通同生活用电：□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难：□是□否A20房屋主要结构（单选）：□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木，砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他（无房户A20填“0”，A21，A22栏不填）A36饮水是否安全：□是□否G7距离村主干路（公里）A21建房时间（年份）G8入户路类型：□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况：□已搬迁□需搬迁□其他（四）生产条件情况A24耕地面积（亩）A37有无卫生厕所：□有□无A24a有效灌溉的耕地面积（亩）A38是否通广播电视：□是□否G3b 田（亩）A39拥有耐用消费品情况（多选）：□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车G3c 土（亩）A25林地和桑园、茶园、果园面积（亩）2 / 6A26牧草地面积（亩）□家用汽车□农机具□固定电话□手机A27水面面积（亩）二、致贫原因分析A40致贫原因（最多选2项）□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它（）三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额（元）G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸3 / 6G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额（元）其中（单位：元）A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民4 / 6G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益（元）七、脱贫评估（年）G25年人均纯收入（元）G25a经营性收入（元）5 / 6G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日6 / 6。
贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明
贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明（参考样本）封面1. 编号：以村为单位统一编号。
2．镇（办）：填写全县有扶贫任务的10个镇办。
3．行政村：填写全县有扶贫任务的179个行政村。
4．户主姓名：填写户口本中的户主，若户主已死亡，则填写实际户主，并督促其及时更换户口本。
5．填写人：该户的帮扶责任人。
6．审核人：各镇办的镇长。
7．填表时间：2017年5月22—2017年5月31之间。
第1页家庭基本信息表1.家庭成员姓名：依据户口本为依据，根据家庭实际人口填写。
2．性别：填“男”或“女”。
3．与户主关系：户主、配偶、之子、之女、之儿媳、之女婿、之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其他。
4．身份证号码：依据户口本或身份证如实填写。
5．政治面貌：党员、预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众。
6．文化程度/在校生状况：文盲或半文盲、学龄前儿童、小学、初中、高中、大专、本科、研究生。
7．健康状况：健康、大病、长期慢性病、残疾。
“健康”是指过去一个月身体健康状况良好；“长期慢性病”是指需要长期吃药治疗的疾病，如肝炎、肺炎、糖尿病；“大病”是指如心脏病、癌症等需要经常住院治疗的疾病；“残疾”指获得残联认定的持证残疾人。
8．务工状况：务农、务工、学生、军人。
9．家庭人口增/减：在2017-2020年间，如果有家庭新增或减少人员，在该人员后面备注“增”或“减”。
10．贫困识别年度：以贫困户识别进入建档立卡系统时间为准，填写范围为2014—2017。
11．计划脱贫年度：以村级计划脱贫时间为准，脱贫户填写范围为2016—2020，贫困户的填写范围为2017—2020。
12．实际脱贫年度：脱贫户填“2016”，贫困户不填。
以后年度以实际脱贫年份据实填写。
13．返贫年度：指原脱贫户重新识别进入贫困户的年度，时间范围为2015—2016。
贫困户信息采集表
A27水面面积(亩）
A33是否通生活用电
六、易地搬迁户需求
A44是否搬迁户（单选）：
□是□否
A45搬迁方式（单选）:
□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁
A46搬迁类型（单选）：
□扶贫移民□避灾移民□生态移民
A47安置方式（单选）：
□集中安置□分散安置
A47a分散安置方式（单选)：
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户： □是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
A15是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险
1户主Leabharlann 2345
6
7
三、致贫原因
A22主要致贫原因（单选)：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
A23其他致贫原因(最多选取两项）：□因病□因残□因学□因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金(元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元)
A41财产性收入（元）
贫困户登记表1
档 案
户主姓名：
云溪区
乡镇
村
组
申请日期：
年月 日
湖南省岳阳市农村贫困户申请审批表
村委会：
本人姓名
性别 年龄 家庭人口 人（其中有劳动能力的 人），现为 组
居民，有住房面积 平方米，房屋结构为
。承包责任田 亩，责任山 亩，
责任土 亩。家庭主要收入来源是
，2013 年大致收入
元。
A16
A15
是否
是否
A7
A10
参加
A8 A9
A11 A12 A13 A14 参加
序
A5
与户
在校
城乡 是 否
A4 姓名
A6 公民身份证号码或残疾证号码
民 文化
健康 劳动 务工 务工 新型
号
性别
主
生
居民 低保
族 程度
状况 能力 状况 时间 农村
关系
状况
基本
合作
养老
医疗
保险
1 2 3 4 5 6
A17 耕地面积（亩） A17a 有效灌溉面积（亩） A18 林地面积（亩） A18a 退耕还林面积（亩） A18b 林果面积（亩） A19 牧草地面积（亩） A20 水面面积（亩） A21 饮水是否困难
A36a 领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
A23 是否通生活用电
A36b 领取低保金（元）
A24 是否通广播电视
A36c 领取养老保险金（元）
A25 距离村主干路（公里）
A36d 新农合报销医疗费（元）
A26 入户路类型
A36e 医疗救助金（元）
A27 住房面积（平方米）
贫困户精准帮扶纪实资料簿(打印版)
编号：贫困户精准帮扶纪实资料簿商南县（市、区）镇（乡）行政村：户主姓名：填写人：审核人：填表时间：年月日陕西省扶贫开发办公室监制商南县脱贫攻坚领导小组印制说明一、本资料簿根据中共陕西省委、陕西省人民政府贯彻中央《决定》实施意见、我省贫困退出实施意见、扶贫对象核实工作方案等有关文件制定。
二、本资料簿共包括家庭基本信息表、精准帮扶责任人一览表、精准帮扶措施表、年度收入核算表、帮扶工作纪实表、脱贫核查表等6个部分。
三、贫困户精准识别及帮扶过程中形成的相关照片、资料、工作纪实要全部收集并归类整理。
四、本资料簿由贫困村驻村第一书记或乡镇包村干部认真填写；非贫困村由乡镇包村干部认真填写。
本资料簿一式叁份，分别由贫困户（2016年度脱贫户）、村委会、乡镇政府保存。
五、《贫困户精准帮扶纪实资料簿》独立印刷，封面采用A4白色精品纸（230g）打印，内文采用A3白色精品纸（80g）打印，骑马钉装订成册。
家庭基本信息表精准帮扶责任人一览表备注：帮扶工作队队长由乡镇党委从第一书记、乡镇包村干部、驻村工作队队长、驻村工作队员、村两委会干部中确定有经验、协调能力强的同志担任。
精准帮扶措施表2016年度收入核算表备注：本表只填写全年数据，不填写季度数据。
2020年度收入核算表填表说明1.务工收入包括贫困户家庭成员本地打零工、外出务工获得的收入。
2.生产经营性收入包括种植业、养殖业及其他经营获得的收入。
3.财产性收入包括房屋租金、存款利息、合作入股分红、太阳能发电等资产收益分红、土地流转金等。
4.转移性收入包括粮食直补、低保金、五保金、生态补偿金、计划生育补贴、亲友和社会馈赠或捐赠等。
低保金在贫困户识别时不计入收入，贫困县摘帽退出当年计入家庭收入，非贫困县参照执行。
基础养老金不计入收入。
5.生产经营性支出包括种籽、种苗、化肥、农药、幼崽、饲料、机械租赁、固定资产折旧、上交的承包费等成本支出。
6.家庭纯收入=（务工收入+生产经营性收入+财产性收入+转移性收入）-生产经营性支出。
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一、基本情况
湖北省 序号 省（区、市） 姓名 性别 市（地、州、盟） 证件号码 县（市、区、旗） 与户主 关系 文化 程度 镇（乡） 在校生 状况 村 健康 状况 组 劳动 能力 务工 状况 务工 时间 是否参加 是否参加 城乡居民 新型农村 基本养老 合作医疗 保险
民族
联系电话： 识别标准： 贫困户属性： 是否军烈属： 主要致贫原因： 其他致贫原因： 国家标准 贫困户 是 因病 因病 否 因残 因残
干畜性收入（元）： 财产性收入（元）： 计划生育金（元）： 五保金（元）： 生态补偿金（元）： 年收入（元）： 年纯收入（元）： 填表人： 生产经营性收入（元）： 养老保险金（元）： 低保金（元）： 转移性收入（元）： 其他转移性收入（元）： 年生产性支出（元）： 年人均纯收入（元）： 联系电话： 户主签字： 填表时间： 年 月 日 卫计信息： 是否独生子女户（选填）： 是否双女户（选填）： 是 是 否 否
开户银行： 省定标准 低保户 市定标准 五保户
银行卡号：
低保贫困户
一般农户
因学 因学
因灾 因灾
缺土地 缺土地
缺水 缺水
缺技术 缺技术
缺劳力 缺劳力
缺资金 缺资金
交通条件落后 交通条件落后
自身发展动力不足 自身发展动力不足 其它
其他致贫原因详情：
二、生产生活条件
生产条件：
是否加入农民合作社： 耕地面积（亩）： 有效灌溉面积（亩）： 林地面积（亩）： 退耕还林面积（亩）： 林果面积（亩）： 牧草地面积（亩）： 水面面积（亩）： 是否通生产用电： 是 否 是 否
生活条件：
饮水是否困难： 饮水是否安全： 是否通生活用电： 是否通广播电视： 与村主干路距离（公里）： 入户路类型： 住房面积（平方米）： 是否危房户： 主要燃料类型： 否 是 危房级别： 柴草 一级 二级 煤炭 三级 清洁能源 四级 其他 五级 泥土路 砂石路 水泥路 沥青路 否 否 否 否 是 是 是 是