视神经减压适应症选择和手术技巧(无锡)

讨论（视神经管判断-3）
三：眼眶尖寻找：对于 蝶窦粘膜被剥离后仍不 能判断视神经骨管者， 可以将眶内侧壁后段的 纸样板剥离去除，沿眶 筋膜寻找眶尖，去除视 隆突的骨质，观察眶尖 筋膜的走行方向结合蝶 窦内骨迹，准确的判断 视神经骨管的位置。
讨论（手术技巧-1）
1.包括用金钢钻沿骨管的方向磨除，为防止视神经 热损伤，用低温生理盐水冲洗； 2.对视神经管骨折线处不可用力按压，防止骨折端 对神经损伤。
结 果

有效以上101侧（47.6％），其中显效（提 高二个视力级别或以上）72侧（34.0％） （视野有改善者被认定为有效，若同时视 力提高一个以上级别为显效）。
本组病例无光感77例中，其中有效9例 （11.7%），显效1例(1.3%)。
讨论（手术时机）
视神经损伤后的病理生理
1.神经失用: 神经传导功能丧失，无 轴突变性及髓鞘的中断 -------- 自然可以恢复 2.轴突断裂: 神经轴突与髓鞘变性，鞘 膜完整 -------手术和药物治疗 3.神经断裂: 神经干完全断裂 --------治疗无效 （临床上2和3不容易判断）
经 鼻 内 镜 视 神 经 管 减 压 术 手 术 技 巧 及 治 疗 理 念
陈合新
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中 山 大 学 耳 鼻 咽 喉 科 研 究 所 2015-6-7 无锡
概述
额部或额颞部损伤引起 视神经管骨折发生视力 障碍的发生率为0.5～4 ％。
概述
视神经管骨折手术减压方式：
源自文库
本组病例中无光感77例（36.3%）、光感43 例（20.3%）、眼前手动37例（17.5%）、眼 前数指42例（19.8%）、可见视力表视力13 例（6.1%）视野有缺陷者37例（17.5%）。
临床资料（药物治疗）

手术前采用甲泼尼龙剂量10~15 mg/kg， 手术后每3d减半量同时辅助应用胃黏膜保 护剂和神经营养药物。
讨论（视神经管判断-1）
手术中对视神经管 的判断三个步骤 ： 一、了解 Onodi气房
是否存在：手术前应 仔细观察CT片，特别 是手术前应做鼻窦及 眶尖的冠状位CT片， 了解有无蝶筛气房 （Onodi气房）
讨论（视神经管判断-2）
二、剥离蝶窦粘膜： 外伤后 蝶窦内粘膜 水肿和积血，可能 使视神经管暴露不 明显，此时可以沿 蝶窦上方靠近外侧 将蝶窦粘膜剥离， 暴露骨质部分，往 往可以显示出视神 经管的轮廓。
3.对于视神经骨管及其周围的出血，可用生理盐水 棉片轻轻压迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼动脉 痉挛而导致的视力进一步的损伤。
讨论（手术技巧-2）
4. 总腱环和神经鞘膜切开，其临床效果 优于单纯的视神经管减压，特别对于手 术中未发现明显的视神经管骨折，更应 进行总腱环和神经鞘膜的切开减压。
视神经损伤临床治疗理念（临床思考？）
临床资料（手术治疗）



1.打开筛窦暴露蝶窦，扩大蝶窦前壁，清除 蝶窦内积血和积液，观察蝶窦内视神经管 隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。 2.如视神经管隆起不明显，可以将蝶窦靠近 眶尖粘膜剥离，观察视神经骨管的隆起。 3. 如仍不能确定视神经管位置，可以将眶 内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶 尖的位置和走向进一步判断视神经管的位 置。
八.合并原发疾病的处理
高血压：降压处理 糖尿病：控制血糖
五.手术中视神经鞘膜切开的质疑
视神经血供 眼动脉与视神 经伴行，发出 穿支供应视神 经
六.手术的时间和激素的应用
手术时间： 不用过急手术
对外伤后视力渐进性下降
（尽早手术）
激素冲击后手术：可以有效评估临床疗效， 便于和病人沟通
七.合并损伤的处理
头颅外伤：以处理颅脑外伤优先 气脑：待气脑吸收完手术 其它骨折：骨折固定，外伤缝合拆线 脑脊液鼻漏：判断有无感染后修补
一.视神经减压的临床效果（临床思考？）
手术效果评估：视神经损伤临床综合治疗有效率为46-51%。 视力评估方法：失明
光感 眼前手动 指数 视力表视力 提高一个级别为有效,视野的改善也为有效 不可过高估计视神经管减压的临床效果
二.大剂量激素冲击对视神经损伤的作用 激素冲击治疗：成人甲强龙500mg(<1000mg)；
影像学检查:冠状位及水平位扫描，显示视神 经管骨折，合并眶壁骨折158人（160侧）， 合并颧弓骨折35侧，颅内血肿41例。合并脑 脊液鼻漏6侧，外伤后时间2小时～22天。
临床资料（视力评价）

视力评价方法:视力分为失明、光感、眼前 手动、数指、视力表视力；提高一个级别 为有效,视野的改善也为有效。
讨论（手术时机）
外伤后视神经损伤无光感分为三种类型:
即刻失明:为视神经 严重损伤,造成视神 经离断的可能性大, 属原发性损伤,手术 适应证要求应严格。 注意：儿童外伤后失 明（由于可能存在视 力描述不清）、外伤 后双侧失明(即视力 拯救性手术) 外伤后短时间有光 感而后失明：多因 视神经缺血 水肿造 成,说明视神经受压 或视神经血运正在 锐减,严重者为缺血 性梗死,虽然失明也 不应放弃。应在短 时间内积极手术治 疗。 视觉和光觉分离： 无光感,但仔细检查 发现存在眼前手动, 甚至眼前数指。此 种情况可能光觉通 道受损伤所致, 无光 感不等同于失明， 此类患者手术效果 好,术后视力有提高。
儿童甲强龙10mg/kg
疗程辅助用药: 胃粘膜保护剂
三.手术指征
以主观客观、视力检查为主 影像学诊断CT、MRI为辅
眼底检查：排除视网膜损伤
眼球损伤：排除晶状体和玻璃体损伤
四.经鼻内镜视神经管减压手术的并发症
视力下降：视神经进一步损伤（操作技巧） 血管收缩剂使用 处理：血管扩张剂，营养神经药物 海绵窦出血：视神经管下方处理过度 处理：面片压迫 脑脊液鼻漏：操作粗暴 处理：修补（减少压迫）

1.开颅进行减压：视神经上方 2.经眼眶内侧进路进行减压：视神经外侧 3.经鼻内镜蝶窦进路减压手术：视神经内侧 4.经锁孔进路的视神经管减压术：视神经外侧
临床资料（一般情况）

本科从2005年10 ~ 2012年12月收治并进行 手术外伤性视神经管骨折210人（212侧）， 年龄4.5～64岁，男164例，女性46例。