手术讲解模板：视神经管减压术
视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)
视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)一概述对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期，为预防血管收缩，应球后注射血管扩张剂。
当视网膜中央动脉有痉挛或血栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。
为了减少视神经本身及其营养血管因水肿而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质激素和纤维溶解酶。
手术治疗一般采用视神经减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉，用布比卡因和利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。
2.术前准备（1）眼科检查：视功能情况，眼球有无损伤（2）鼻科和神经外科检查（3）影像学检查。
三适应证1.有学者认为只适应于视力减退较迟者。
2.有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；3.碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术。
四禁忌证1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。
2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者。
3.视神经已严重破坏者。
五手术步骤1.从眶内经筛窦进路手术（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口。
（2）暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘。
（3）暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。
（4）打开蝶窦腔，显示视神经管内侧壁。
（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。
2.从鼻外侧经筛窦进路手术（1）皮肤切口自眉弓内侧直达泪囊窝。
（2）切开剥离骨膜，作骨窗开放筛骨洞。
（3）暴露视神经减压。
3.经前额开颅进路手术（1）在前额部位作冠状切口，暴露眶顶的蝶嵴。
（2）找出前床突内侧，即视神经骨管部位。
（3）用小咬骨钳咬除视神经管上壁。
（4）切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。
六术后并发症1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出可引起脑脓肿。
2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的坏死。
3.局部感染，可并发鼻窦炎。
七术后护理1.术后酌情应用抗生素、激素、止血剂、维生素、能量合剂。
2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。
视神经损伤鼻内窥镜下视神经管减压术
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保 留 时 间 短 、 度 低 和 不 能 很 好 维 持 眼 压 等 缺 点 。我 们 在 实 验 的 粘 基 础 上 选 择 １４ ６０营 养 液 为 主 加 入 ２ ％硫 酸 软 骨 素 （ 一 定 的 黏 度 有 和 抗 氧 化 作 用 ） 低 分 子 右 旋 糖 酐 （ 止 角 膜 水 肿 ） 为 跟 内充 填 和 防 作 剂 ， 床 应 用 取 得 满 意 效 果 ， 有 制 作 简 便 、 格 低 廉 和 安 全 有 效 临 具 价 等 优 点 由 于 玻 璃 体 的 结 构 和 物 理 化 学 性 质 上 的 特 殊 性 ， 找 理 寻 想的无 炎症反 应的 眼内充填 剂 ， 需 做更 大的努 力。 还
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手术讲解模板：鼻内镜下视神经管减压术
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
鼻内镜下视神经管减 压术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻 麻醉：全身麻醉
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
概述：
除眼球贯通伤外，头颅外伤尤其是面中部 骨折和眉弓外侧部外伤亦可引起严重视力 障碍或失明。与眼球直接损伤不同，这种 外伤后的失明多由管内段视神经的直接损 伤或由于水肿、出血、骨折所致的继发性 视神经压迫而出现视力丧失。视神经管减 压术（decompression of the optic ne
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术步骤： 2.切除钩突，开放筛泡 用镰状刀或反咬 钳切除钩突，然后用咬钳咬开筛泡。
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术步骤：
3.切除筛窦气房 将中鼻甲向中隔侧推压， 扩大视野，按Messerklinger法切除筛窦 内气房。术中常可见筛窦气房内有陈旧性 积血及筛房的骨折痕迹。
手术步骤：
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术步骤：
7.如视神经肿胀明显可用小镰状刀切开视神经鞘膜（图9.4.18.1-4）。可能 有少量脑脊液鼻漏。 8.止血和填塞 视神经管开放满意后应充分止血，可用棉片压迫，较大的出 血点可用电凝止血。
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手术步骤： 9.术腔填塞 无活动性出血后用抗生素盐 水冲洗术腔，然后用膨胀海绵填塞术腔。
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适应证： [返回]。
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手术禁忌： 1.鼻窦炎。
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术禁忌： 2.颅脑伤势严重或出血者。
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术禁忌： 3.意识障碍的患者。
经筛窦视神经管减压术技术操作规范
经筛窦视神经管减压术技术操作规范闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。
虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。
视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：①鼻外筛蝶窦视神经管减压术；②经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。
【适应证】1临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。
2蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。
3眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。
4外伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。
5重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。
【禁忌证】1重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。
2视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。
3筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。
4伤后即视力丧失，保守治疗3~5d，视力无改善者，手术效果佳。
【操作方法及程序】1鼻外筛窦进路法（1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。
（2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦45~50cm，可见视神经孔内侧缘的隆起部。
（3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨凿将视神经骨管外1/2全程去掉并直达总腱环。
（4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、刺伤、断裂伤等病理变化。
（5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。
（6）切口缝合加压包扎。
2鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。
（2）在0°镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。
（3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。
（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶海绵和纱布。
手术讲解模板：经颅视神经管狭窄减压术
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
术后处理：
T扫描，一旦证实，应及时送手术室，清 除血肿，彻底止血。开颅术中出血较多者， 术后应注意补充血容量，维持正常血压。 但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑 水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清 醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
适应证： 3.颅前窝骨折累及视神经管，骨折片压迫 视神经、视力减退或进行性视力恶化者。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
手术禁忌： 1.视神经管狭窄压迫视神经，导致视力完 全丧失达1个月以上者。
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手术禁忌： 2.视神经管骨折，伤后视力完全丧失者。
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概述：
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
概述：
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
适应证： 1.颅眶部骨纤维结构不良，累及一侧或两 侧视神经管，导致视神经管狭窄、视神经 受压，出现视力减退者。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
适应证： 2.石骨症病人，一侧或两侧视力减退，经 视神经孔摄片，证实视神孔狭窄者。
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手术步骤： 6.关颅
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
手术步骤： 缝合硬脑膜、颅骨瓣复位，硬脑膜外置引 流，缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤。
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注意事项：
1.视神经管去顶术一般应在手术显微镜下 耐心、细致操作，使用的各种手术器械尽 力避免直接触碰视神经，防止术后视力下 降。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
注意事项：
2.局部骨质增厚和骨硬化的视神经管狭窄 病人，视神经管切除减压的范围应够大， 除磨除视神经管上壁外，视神经管两侧壁 骨质亦应磨除，以减少术后复发。
经颅视神经管减压术治疗视神经损伤
4 月我们收治的 6 例外伤性视神经损伤患者经翼点入路行视神经管减压治疗。结果 4 例术前视力呈眼前指动及以上者，术后分
别随访 3~23 个月，均提升至 0.4 以上；2 例术前失明患者，术后随访半年视力无改善。结论 经翼点入路行视神经管减压术治疗外
伤性视神经损伤可获得较好疗效。
【关键词】 外伤性视神经损伤；翼点入路；视神经管减压
1 临床资料
1.1 一般资料 本组 TON 患者 6 例，男 4 例，女 2 例；年 龄 19~36 岁，平均 27 岁。致伤原因：交通事故 4 例， 高处坠落 2 例。其中 5 例单眼损伤，1 例双眼同时损 伤。根据受力情况，眉弓外侧型 3 例，眉弓内侧型 3 例。本组 5 例伤后存在一过性意识障碍，5 例合并额 眶部皮肤损伤。 1.2 临床体征、影像学检查情况 均有不同程度视力 减退：眼前指动 1 例，眼前指数 2 例，无光感 2 例，视 力 0.2 1 例（双眼）。伴视野缺损者 2 例。直接光反射 消失 5 例，迟钝 1 例；间接光反射灵敏 2 例，迟钝 2 例， 消失 2 例。影像学检查均提示视神经管管壁骨折。 因条件所限，所有病例未能行视觉诱发电位（visual evoked poten，VEP）检查。 1.3 治疗方法 所有病例均给予大剂量甲泼尼松龙 （500 mg，2 次/d，静脉滴注）冲击治疗 3 d。并于伤后 1~7 d 内经翼点入路行硬膜下视神经管减压术。手
经鼻内窥镜视神经管减压术的护理
我院1997年2月至1999年2月对10例颅脑外伤致视神经挫伤患者经电视鼻内窥镜行视神经管减压术，效果明显。
介绍如下。
1 临床资料 1.1 一般资料10例患者中男9例，女1例，年龄13～45岁。
伤后30～60 min就诊。
左额颞部撞击伤8例；右额部撞击伤、左额颞部撞击伤并上颌骨骨折各1例。
1例昏迷。
均有眼及周围软组织肿胀，眼睑及球结膜瘀血，鼻出血。
伤后视力无光感5例、眼前手动2例、光感2例、眼球活动障碍1例。
CT示：左蝶骨大翼线样骨折和左岩锥开放性骨折1例，蝶筛窦积血3例，眼眶外侧壁及眶尖骨折1例，眼眶纸样板骨折伴眶内容物部分脱入筛窦1例，视神经管变窄、筛窦内积血1例，视神经管骨折3例。
1例因急性硬膜下血肿手术，术后发现右眼失明，伤后28 d行视神经管减压术。
1.2 手术方法全麻后，电视监视下持鼻内窥镜（4 mm，30°）以Wingard进路，经蝶窦自然开口至中鼻甲后端上方和蝶筛隐窝处，暴露蝶窦腔各壁，开放后组筛窦，全部暴露纸样板后部及蝶窦外侧壁，吸净筛窦内瘀血，取出纸样板碎骨片，清理视神经管内侧及视神经周围的骨折碎片和瘀血。
减压应超过视神经管周长的1/2.长度应从总键环至视交叉。
必要时切开视神经鞘膜或切开总键环，充分开放管段视神经。
术腔填塞含红霉素眼膏的明胶海绵、凡士林纱条，3 d后抽出。
术后静滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱、地塞米松等。
1.3 结果8例视力从术前无光感、眼前手动、光感到术后的0.06～0.6；1例眼球活动障碍恢复正常；1例术前无光感患者术后无改变。
随访2～7个月，9例患者视力明显提高，无并发症，1例术后视力无改变。
2 护理 2.1 术前护理心理护理：术前向病人及家属说明手术目的、优点及简单过程、预后、可能发生的并发症、术后视力恢复的过程及注意事项，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其主动接受手术。
预防颅内感染：对鼻腔出血患者保持鼻腔清洁。
忌用棉球或纱布紧塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。
手术讲解模板：创伤性视神经病变减压术
视神经管是由蝶骨小翼内侧两个顶部联合 而成。管内走行由颅内向前、向下、稍向 外，与矢状窦成36°角。其颅内的开口 （内口）到眶部的开口（眶口）的上壁长 度为10.4～15.9mm，平均为13.1mm（国内 统计），国外报道约为10mm。在眶口处管 壁增厚变硬，形成骨环。眶尖处的软膜、 蛛网膜与术资料：创伤性视神经病变减压术
适应证： 3.伤后视力障碍，呈进行性发展者。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
适应证： 4.眶上壁大面积塌陷引起视力障碍者。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
适应证： 5.伤后虽然患眼完全失明，但经激素及血 管扩张剂治疗后，有光感恢复者。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
术前准备： 1.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗 净头部，手术当日晨剃光头发。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
术前准备： 2.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠， 但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引 起病情突然恶化。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
术前准备： 3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证 安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿 托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
手术步骤： 固定，使颅前窝底面充分暴露在术野之中。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
手术步骤： 5.切除视神经管上壁
手术资料：创伤性视神经病变减压术
手术步骤：
将视神经管上壁的硬脑膜沿视神经走行的 方向切开，并在视神经管内口的上面做一 辅助横切口，将硬脑膜左右剥离，露出视 神经管上壁的骨质，用高速磨钻磨除管的 上壁，充分露出视神经鞘（图4.2.1.123）。
手术步骤： 经生理盐水冲洗术野，仔细观察，止血彻 底后，严密缝合硬脑膜，复位骨瓣，缝合 头皮。
经颅显微视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤
经颅显微视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤目的探讨外伤性视神经损伤的诊断与影像学特点以及显微手术在经颅视神经管减压中的应用和效果。
方法总结经颅显微手术视神经管减压治疗外伤性视神经损伤患者17例，分析患者视神经管骨折情况，随访术后6个月的视力变化。
结果受伤至减压手术时间为4 h至7 d，显微手术采用翼点入路11例，额下入路4例，眶上锁孔入路2例。
术后6个月随访视力改善的总有效率为82.3％，无严重术后并发症。
结论经颅显微视神经管减压术对外伤性视神经损伤有较好的疗效，视神经骨性管道充分开放及神经鞘膜的减张可使受伤视神经得到充分减压，从而避免继发性的损害。
标签：开颅术；视神经损伤；视神经管减压视神经损伤是颅脑损伤较严重的并发症之一，它的发生率占颅脑损伤的0.5％～4.0％，常发生于视神经管段的骨折，保守治疗视力往往难以得到理想恢复。
2002年5月至2006年5月，笔者对17例颅脑外伤致视神经损伤患者进行开颅显微视神经管减压手术，取得良好效果，现报道如下。
1资料与方法1．1 一般资料男性14例，女性3例，年龄17～52岁，平均36岁。
其中车祸伤11例，坠落伤6例，伴有脑挫裂伤4例，颅内出血6例，气颅2例，脑脊液鼻漏3例，患者均合并有不同程度的颅底部骨折，其中眼眶内、外壁骨折4例，前颅底、眶上壁骨折10例，额骨骨折4例。
1．2视力检查情况眼前手动6例，眼前指数6例，5例无光感，瞳孔直接对光减弱7例，消失10例，伴有动眼神经损伤4例，外展神经损伤致眼球内斜2例。
1．3影像学检查所有患者均行颅底X线平片，眼眶及视神经管水平＋冠状位CT薄层扫描加三维重建；眼眶及视神经管三维MRI。
1．4手术方法手术入路采用翼点入路10例，额下入路4例，眶上锁孔入路3例。
翼点入路采用常规额颞切口，磨平蝶骨嵴，剥离硬脑膜至蝶骨平台和前床突，暴露出视神经管的外、上壁，按视神经走向由外而内，磨除视神经管上壁和外壁，或取出碎骨片，再剪开视神经鞘膜及总腱环，达到视神经管内段全程减压。
视神经减压适应症选择和手术技巧
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视神经损伤临床治疗理念（临床思考？）
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一.视神经减压的临床效果（临床思考？）
手术效果评估：视神经损伤临床综合治疗有效率为46-51%。 视力评估方法：失明
光感 眼前手动 指数 视力表视力 提高一个级别为有效,视野的改善也为有效 不可过高估计视神经管减压的临床效果
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临床资料（药物治疗）
手术前采用甲泼尼龙剂量10~15 mg/kg， 手术后每3d减半量同时辅助应用胃黏膜保 护剂和神经营养药物。
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临床资料（手术治疗）
1.打开筛窦暴露蝶窦，扩大蝶窦前壁，清除 蝶窦内积血和积液，观察蝶窦内视神经管 隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。
手术时间： 不用过急手术
对外伤后视力渐进性下降
（尽早手术）
激素冲击后手术：可以有效评估临床疗效， 便于和病人沟通
2.如视神经管隆起不明显，可以将蝶窦靠近 眶尖粘膜剥离，观察视神经骨管的隆起。
3. 如仍不能确定视神经管位置，可以将眶 内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶 尖的位置和走向进一步判断视神经管的位 置。
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结果
有效以上101侧（47.6％），其中显效（提 高二个视力级别或以上）72侧（34.0％） （视野有改善者被认定为有效，若同时视 力提高一个以上级别为显效）。
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临床资料（一般情况）
本科从2005年10 ~ 2012年12月收治并进行 手术外伤性视神经管骨折210人（212侧）， 年龄4.5～64岁，男164例，女性46例。
影像学检查:冠状位及水平位扫描，显示视神 经管骨折，合并眶壁骨折158人（160侧）， 合并颧弓骨折35侧，颅内血肿41例。合并脑 脊液鼻漏6侧，外伤后时间2小时～22天。
手术讲解模板：视神经管减压术
手术资料：视神经管减压术
手术禁忌： 1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性 者。
手术资料：视神经管减压术
手术禁忌： 2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者， 一般禁忌手术（Zygora）。
手术资料：视神经管减压术
手术禁忌： 3.视神经已严重破坏者不宜手术（DukeElder）。
手术资料：视神经管减压术
手术资料：视神经管减压术
手术步骤： ④打开视神经管后部和侧面的骨壁，切开 视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。
手术资料：视神经管减压术
注意事项： 1.经前额开颅进入术，操作方法及步骤涉 及神经外科，必须由眼科与神经外科医生 共同完成。
手术资料：视神经管减压术
注意事项： 2.手术应在硬脑膜外进行，不要损伤脑组 织。
手术资料：视神经管减压术
注意事项： 5.脑脊液鼻漏不是必须选择经前额开颅进 入的指征。
手术资料：视神经管减压术
术后处理： 1.术后酌情应用抗生素、激素、止血剂、 维生素、能量合剂。
手术资料：视神经管减压术
术后处理： 2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆 除皮肤缝线。鼻内滴抗生素和1%麻黄素混 合液。
手术资料：视神经管减压术
手术步骤：
2周径，长4～6mm，一般开放骨管2/3即可 （图8.10.6.4-6，8.10.6.4-7）。开放减 压术中应持续以吸引器清除渗血及凝血块， 仔细探查视神经管及其周围，如有骨折片 压迫视神经则一并除去。视神经管开放后 观察管内有无积血、鞘膜有无肿胀及颜色 改变、鞘膜及视神经有无撕裂和损伤等
手术资料：视神经管减压术
手术步骤：
，一般情况下不剪开视神经鞘膜。
手术资料：视神经管减压术
手术步骤：
视神经管减压术
视神经管减压术视神经管减压术，目前常用的有三种径路，可根据医师熟知的业务范围进行选择。
鼻外眶缘一筛窦径路为眼科医师所首选，经颅径路则需有神经外科医师的协作，经鼻腔内窥镜径路则多由耳鼻喉科医师协作完成。
无论什么途径，Sofferman认为应达到如下三条标准：(1)除去至少50％圆周的骨性视神经管。
(2)除去整个视神经管全长的骨质。
(3)纵向切开包括Zinn环在内的硬脑膜鞘。
1．鼻外眶缘一筛窦径路视神经管减压术：(1)在内眦和鼻中线的中点稍外侧l～2mm，自眉弓起，沿内眦部眶缘弧形向下直达眶内下缘相当于鼻泪管如口部画线。
切开皮肤和皮下组织。
(2)分离创口达骨壁，切开骨膜，沿眶内侧骨壁分离骨膜。
将滑车、内眦韧带、泪囊和骨膜一起推向眼球侧，用钝性拉钩予以保护。
剥离中，可能先后与筛前、筛后血管相遇，可以予以结扎、剪断。
(3)视神经与筛窦、蝶窦共有中壁，大多数病人的视神经管位于筛窦气室之后。
可以行筛窦、蝶窦开放术：凿开泪囊窝处纸板，进入筛窦。
为了便于暴露，可用咬骨钳将额骨鼻突部分咬除。
清除筛窦气层间骨隔以后，蝶窦前壁即被暴露，咬除前壁。
为引流方便，可咬除中鼻甲。
(4)沿筛后血管向后，距内眦4．5～5cm处找到视神经孔和视神经管。
咬除视神经管内下壁3～4mm长。
(5)如果做了筛窦、蝶窦开放术，应安放橡皮引流管，其前端自鼻前孔引出，24～48h以内拔除。
(6)缝合骨膜，将滑车、内眦韧带和泪囊复位。
分层缝合皮下组织和皮肤。
用绷带加压包扎创口，术后第7天拆除皮肤缝线。
2．经颅视神经管减压术：(1)冠状切口，单侧额部开颅。
(2)眶顶硬膜十字形剪开，沿视神经走向，向前切开颅底硬脑膜2～2.5cm长。
(3)寻找硬脑膜在视神经管颅口向管内段的反折处，此处有2mm 宽游离缘，内无骨组织。
确认视神经管顶壁后，用3mm直径左右高速电钻或咬骨钳，自视神经管颅口处开始，向前除去lmm左右厚，全长3～4mm宽，10mm左右长的顶壁。
(4)顶壁除去后，一般情况下可见到肿胀的视神经向视神经管外膨出。
鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病
鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病宋建涛;宋鸿艳;杨春光;贾金文;王斌;藤斐;赵丽丽;王小红【摘要】目的:探讨鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病的临床疗效.方法:分别对12例外伤性视神经病患者使用激素和鼻内镜视神经管减压术进行治疗.结果:随访3～19个月.激素治疗的2例中1例视力恢复至0.6,1例一度出现光感又失明;手术治疗的10例中3例视力不同程度改善,7例无效.全部病例无并发症,术腔上皮化良好,没有面部手术疤痕.结论:鼻内镜视神经管减压术是治疗外伤性视神经病较好的方法.【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2008(031)007【总页数】3页(P856-858)【关键词】鼻内窥镜;外伤性视神经病;视神经管减压术【作者】宋建涛;宋鸿艳;杨春光;贾金文;王斌;藤斐;赵丽丽;王小红【作者单位】乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,病理科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,器械科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R765.041;R77.4.61外伤性视神经病(Traumatic optic neuropathy, TON)是指外伤后没有外部或最初眼底镜下眼球或视神经损伤而有视力丧失[1],为闭合性颅脑外伤的常见伴发症，其主要病理变化是视神经管骨折变形，瞬间直接造成视神经挫伤、撕裂伤、出血等原发性损伤或者外伤,使视神经部分或全部血液供应受阻继发引起视神经水肿缺血，微循环障碍导致视神经变性，视网膜神经节细胞坏死和凋亡，造成视力下降或永久失明。
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4.鼻出血 视神经管旁的筛骨及蝶窦骨折， 窦内黏膜受损，可发生出血，流入鼻腔。 其发生率达80%，成为本病的一个重要体 征。
手术资料：视神经管减压术
概述： 5.X线摄片 少数病例，可以看到颅骨骨 折线，但如果无骨折线，也不能排除视神 经管骨折。
手术资料：视神经管减压术
概述：
对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期， 为了预防血管收缩，应早期作球后注射血 管扩张剂。当视网膜中央动脉有痉挛或血 栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。 为了减少视神经本身及其营养血管因水肿 而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质 激素和纤维溶解酶。
适应证：
手术资料：视神经管减压术
手术禁忌： 1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性 者。
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手术禁忌： 2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者， 一般禁忌手术（Zygora）。
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手术禁忌： 3.视神经已严重破坏者不宜手术（DukeElder）。
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术后护理：
3、术后需吃易消化的食物及新鲜蔬菜、 水果。忌辛辣刺激性食物，忌烟酒，浓茶， 咖啡，术后如果便秘可用缓泻药，如开塞 露等，以防排便时用力过猛，使眼睛局部 伤口出血和伤口开裂。
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术后护理：
4、除此之外，患者还应保持心情开朗， 正确对待日常生活中的各种刺激，保证睡 眠，预防感冒、咳嗽，咳嗽厉害时，要服 镇咳药，以免影响伤口的正常愈合。
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手术步骤：
，一般情况下不剪开视神经鞘膜。
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手术步骤：
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手术步骤：
（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。用1∶4000单位庆大霉 霉素生理盐水冲洗。随后将眶骨膜连同泪囊及内眦韧带复位，骨膜、软组 织、皮肤分层对位缝合，不置引流条，加压包扎。
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手术步骤：
眶内容向外侧牵拉，暴露眶内侧壁，小心 探查有无骨折。咬除部分上颌骨额突、额 骨鼻突及部分泪骨，并于筛骨纸板上缝下 方切除部分眶内侧壁筛骨纸板和部分前、 后筛房，依次向眶深部进行，直至后组筛 窦后壁。术中注意保留筛房内侧壁，勿伤 及中鼻甲起始部，不使手术区与鼻腔相通。
手术资料：视神经管减压术
注意事项：
3.彻底止血，开骨窗时出血，首先用吸引 器冲洗吸出，然后局部用肾上腺素棉片压 迫止血。如果是骨出血，可用骨蜡止血。 如果是黏膜出血，可加滴肾上腺素液止血。
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注意事项： 4.凿骨窗时，特别是筛后孔，用力应特别 轻巧，一旦进入筛窦，先用探针探查有否 筛窦畸形，刮除黏膜时，可用刮匙。
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手术步骤： 术中注意：
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手术步骤： ①术中进行筛窦手术时，切勿损伤鼻中甲， 不使手术区与鼻腔相通。
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手术步骤： ②术中注意持续以吸引器清除骨管区渗血 及血凝块，清洗液中可加用1∶5000肾上 腺素液（与庆大霉霉素生理盐水混合）。
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术前准备： 2.术前24h滴抗生素眼液，每2h 1次，进 手术室前滴1%肾上腺素或1%新福林，保持 瞳孔扩大至8mm。
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术前准备： 3.取生理盐水冲洗结膜囊3次。
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手术步骤： 1.从眶内经筛窦进路手术
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适应证：
2.Convese主张保守治疗，但有碎骨片时， 不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及 时手术复位，绝对保存碎骨片；碎骨穿通 颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应 作开颅手术（图8.10.6.4-1，8.10.6.42）。
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适应证：
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手术步骤：
2周径，长4～6mm，一般开放骨管2/3即可 （图8.10.6.4-6，8.10.6.4-7）。开放减 压术中应持续以吸引器清除渗血及凝血块， 仔细探查视神经管及其周围，如有骨折片 压迫视神经则一并除去。视神经管开放后 观察管内有无积血、鞘膜有无肿胀及颜色 改变、鞘膜及视神经有无撕裂和损伤等
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概述： 营养，眼动脉亦在管段中进行，整个视神 经管位于眶尖部。
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概述： 视神经管骨折的原因，多见于眶尖部损伤。 临床诊断的依据为：
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概述：
1.视力下降 伤眼视力的改变，随伤情轻 重而异，有的伤后立即锐减甚至失明，瞳 孔直接对光反应消失，间断对光反应灵敏， 经 3～4d后，视力可逐渐恢复，4～7周后 完全恢复。如果伤后视力消失，1周后无 好转，则以后的视力难以恢复。
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手术步骤：
（4）在后组筛窦后壁即蝶窦前壁外侧部， 打开蝶窦腔，除去蝶窦前外侧壁黏膜，于 蝶窦侧壁偏上方可见半管状嵴，此处即为 视神经管内侧壁（图 8.10.6.4-5）。在筛后动脉向后0.5～ 1.0cm处可见视神经管眶口内下缘（前下 缘），在此处用特制微骨凿、刮匙、骨撬 等小心除去骨管内下壁约 1/
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并发症：
2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致 的坏死，如视神经鞘及邻近空腔出血等引 起的坏死，又如血管被压及血管因栓塞或 痉挛引起的视神经坏死。
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并发症： 3.局部感染，可并发鼻窦炎。
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术后护理： 术后处理：
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手术步骤： 2.从鼻外侧经筛窦进路手术
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手术步骤： （1）皮肤切口，自眉弓内侧直达泪囊窝， 长40mm处垂直切开。
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手术步骤：
（2）切开骨膜，用骨膜分离器继续分离， 将内眦韧带用4-0肠线结扎切断，当骨膜 分离至眼眶内侧后，按前节所述，作 15mm×40mm骨窗，暴露筛后孔，开放筛骨 洞，辨认视神经。其余各项操作均同上节 所述。
术前准备：
1.用裂隙灯、超声波、X线无骨照片检查， 作好异物定位，查明视力。晶状体的异物 可利用彻照法或反光照射法查出。由于异 物的遮光作用，可以看到晶体内有一个黑 影，位于赤道部者，则需散大瞳孔方可看 到。铁锈沉着表现为晶体上皮部位有棕黄 色颗粒成堆聚集趋势，铜质沉着症多在晶 体前囊下，有灰缘色、灰色或棕绿色细点 组成的葵花形混浊。
视神经管减压 术
手术资料：视神经管减压术
视神经管减压术
科室：眼科 部位：眼球
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麻醉： 全身麻醉，用0.75%布比卡因和2%利多卡 因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧 皮下及筛窦前后神经局部。
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概述：
视神经分为球内段、眶内段、视神经管内 段（骨管内段）及颅内段。视神经管内段 位于狭窄的视神经管中，长约5～6mm。骨 管由蝶骨小翼上、下两根相接形成，由3 层脑膜包裹。其硬脑膜分为2层，外层与 骨膜融合在一起，内层则与蛛网膜和软脑 膜相连，有固定该段视神经的作用。软脑 膜上的小血管提供该段神经
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概述： 手术治疗一般采用视神经减压术，目的是 使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。
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适应证： 视神经减压术适用于：
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适应证：
1.Zagara认为只适应于视力减退较迟者。 Walsh主张伤后仍有视力或瞳孔光反应阳 性者方可手术，手术的时间是伤后7～10d， 最迟不超过2周。
手术步骤：
（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口，距 内眦5mm，上达眉弓内侧端，下达泪囊区， 长约40mm，切开皮肤直达骨膜表面，压迫 止血（图8.10.6.4-3）。
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手术步骤：
（2）沿切口将骨膜连同内眦韧带，泪囊一起自骨壁剥开，逐渐向眶深部 剥离，小心暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘，术中注意 勿损伤筛前、后动脉，必要时电凝止血后切断（图8.10.6.4-4）。 （3）用薄板将眶骨膜及
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术后护理： 5、术后3个月后，可到眼科门诊配眼镜， 如人工晶体植入、屈光调节比较差的病人， 可配眼镜来提高视力。
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术后护理： 由于白内障术后术眼无调节力，初期病人 视远和看近都有一定的困难，应适当用眼， 避免疲劳。
手术资料：视神经管减压术
术后护理： 6、病人在术后切记不能揉眼，术后半个 月内洗澡、洗头、洗脸时不应将脏水溅入 眼内。术后半个月内限制剧烈活动。
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术后护理： 7、患者眼部植入人工晶体后，需定期到 医院复诊；平时避免撞击和用力挤压术眼； 若发生视力料：视神经管减压术
手术步骤： ④打开视神经管后部和侧面的骨壁，切开 视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。
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注意事项： 1.经前额开颅进入术，操作方法及步骤涉 及神经外科，必须由眼科与神经外科医生 共同完成。
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注意事项： 2.手术应在硬脑膜外进行，不要损伤脑组 织。
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概述： 2.视野改变 早期呈向心性缩小，颞侧或 外下方视野丢失。平面视野检查有中央暗 点、傍中央暗点或视乳头-黄斑联合暗点。
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概述： 3.眼底变化 伤后3周，视乳头颞侧淡白， 毛细动脉变细。以后可以加重，甚至整个 视乳头苍白，显示视神经已萎缩。
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术后护理： 1、手术后护理注意手术后当天，术眼要 包盖，特别要注意别磕碰术眼。
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