【全】院感科上墙制度

医院感染报告制度

一、目的与适用范围

为了预防、控制和消除医院感染暴发与流行，保障病人医疗质量、医疗安全。医院承担与医疗救治有关的感染性疾病防治工作和责任区域内的感染病历报告工作。

二、政策

根据国家《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》加强对医院感染事件相关信息报告的管理，保障信息报告系统规范有效运行，及时准确掌握医院感染事件相关信息，快速有效地处置各种感染事件。

三、定义

医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

四、标准

（一）、医院感染散发的报告

1 、当出现医院感染散发病例时，主治医师及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填报告卡。

2、科室监控小组负责人在医院感染管理科的指导下及时组织主治医

师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病报告管理制度》的有关规定报告和控制。

（二）、医院感染暴发的报告

1、科室出现2例以上同种同源感染病例的现象，应立即电话上报院感科。

2、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于2小时内报告感染管理委员会，并通报相关部门。

3、经调查证实出现医院感染流行时，医院于2小时内报告县卫健委、市感染质控中心，市CDC。

4、确诊为传染病的医院感染，按照《传染病报告管理制度》的有关规定报告。

医疗废物临床管理制度

1、遵守《医疗废物管理条例》和《医疗机构医疗废物管理办法》中的各项规定。

2、在医院后勤保障部和感染管理部的指导下，各科室应做好医疗废物的分类、收集、运送和处理等工作。

3、科室医疗废物存放地要固定，医疗废物桶应加盖（盖上要注明垃圾类型），每天由保洁人员用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周固定日期用含氯消毒剂消毒一次，存放地每天湿式清洁。

4、医疗废物要严格分类放置，医疗废物使用黄色专用塑料袋，损伤性废物使用防刺伤的锐器盒（注明开启时间，有效期不超过48小时）；医疗机构收治的传染性患者及疑似传染性的生活垃圾同属感染性废物。

5、总务科指派专人每天到各科室收集医疗废物，收集时各科室要在袋上贴好标签、注明医疗废物产生的科室、类型、日期，甲、乙双方做好交接并签字，文字材料保留3年。

6、接触医疗废物人员应做好个人防护，并注意手部清洁、消毒。

7、医疗废物要定时清理，不可积压、不可买卖、不可泄露，严禁非专业人员接触，特殊情况时与总务科联系及时处理。

医院感染隔离预防制度

1、认真作好医院感染隔离预防与控制，减少医院感染的暴发、流行。

2、门、急诊严格执行预检、分诊制度，及时发现感染病人并采取隔离措施；各种抢救器械要一用一消毒或灭菌。

3、严格执行标准预防，防止交叉感染。

4、控制感染源：

4.1传染病人与普通病人严格分开安置。

4.2感染病人与高度易感病人分开安置。

4.3同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4.4成人与婴幼儿感染病人分别安置。

5、阻断感染途径：

5.1在标准预防的基础上，针对不同的传播途径采取不同的阻断措施。

5.2医务人员要严格执行手卫生规范。

5.3接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等及被这些物质污染的物品时应采取屏障隔离。

6、保护易感人群：对易感人群实施特殊保护性隔离措施，危重病人与感染病人分开安置；必要时根据不同的感染病人进行专医专护。

7、做好个人防护：按照《医院隔离技术规范》要求，医务人员在不同区域、需穿戴不同的防护用品。

8、认真执行国家《医疗废物管理条例》规定，对医疗废物进行无害化处理。

院感科工作制度

1、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准拟定全院医院感染控制规划、工作计划、规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2、实施医院感染病例监测，掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。医院感染发病率控制在10％以下，医院感染漏报率1 0％以内，无菌手术切口部位感染率≤1.5％。

3、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用。

4、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动，不断提高自身业务素质和管理水平。

5、经常深入科室，督导手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况，及时改进和效果评价。

6、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核。

7、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。

8、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关。

9、监督、指导医疗废物、污水处理工作。

10、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。

11、定期对医院感染管理情况进行汇总分析，向主管院长汇报，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。

医务人员发生职业暴露登记报告制度

1、当医务人员发生职业暴露时，应及时向科主任或护士长报告，并于4小时内填表报告院感科，最迟不得超过24小时。

2、院感科接到报告后立即核实评估，视职业暴露情况立即给受害人开具HBsAg、抗-HBs、抗-HCV、抗-HIV、TPHA等检查单。

3、根据检查结果指导用药，同时作好追踪工作。

4、本单位发生爱滋病病毒职业暴露时，院感科要及时上报县疾病预防控制中心。