有限空间作业许可证
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有限空间作业许可证
申请人
部门/单位
作业负责人
联系电话
监护人
作业人员
作业地点
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
序 号：
主要安全措施
确认人
1 EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底
2 作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素
3 作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训
10 现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资
11 有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 其他安全措施：
12
作业现场负责人意见： 作业区域负责人意见：
EHS意见：
签字：
签字：
有限空间作业人员签字：
签字：
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规 定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
4 作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品
5 有限空间内各气体浓度检测合格
6 所有源自文库有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换
7
打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具
8 有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯
9 带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌
申请人
部门/单位
作业负责人
联系电话
监护人
作业人员
作业地点
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
序 号：
主要安全措施
确认人
1 EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底
2 作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素
3 作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训
10 现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资
11 有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 其他安全措施：
12
作业现场负责人意见： 作业区域负责人意见：
EHS意见：
签字：
签字：
有限空间作业人员签字：
签字：
说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规 定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
4 作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品
5 有限空间内各气体浓度检测合格
6 所有源自文库有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换
7
打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具
8 有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯
9 带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌