护理病历书写质控

Fra Baidu bibliotek
护理病历质量控制
五病区
预期目标
• 1.病历书写评分大于90分。 • 2.病历无涂改、无空项。
存在的问题
• 根据对病历检查发现，护理文书存在的主要缺陷 为： • 处理医嘱漏签名； • 体温单上少每周血压、体重等。 • 文书有涂改，字迹潦草无标点符号； • 单病种中医辨证施护无体现； • 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚 至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化 及治疗护理效果； • 需修改护理记录重各班次人员末及时修改 。
措施
• (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和 质控护士组成质量控制检查组。护理文书 管理小组，对科室护理文书工作进行动态 质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改 措施。责任护士对平时书写存在问题进行 督促改正。护士长对出科病历进行全方面 检查。
措施
（2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保 护意识。 （4）对低年资、新进人员进行病历书写指 导。 （5）做好护理资料采集、注重与医生沟通， 保证文书书写的及时性和有效性。
原因分析
• (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足， 加之工作中非护理性的事务增多，每天忙 于应付各种治疗，未能及时记录，使记录 成为一种 “包袱” • (2)为了体现医护对病史采集的一致性，护 士往往根据医生记录来完成记录，因各种 原因医生末能在下班前完成记录，导致末 及时记录
原因分析
• (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上 有差异，使某些护士的记录缺乏专科性， 千篇一律，不能反映个体化病情。 • (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点 不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗， 具体实施的护理活动记录少。 • (5)各护士性格、工作习惯不同，至使工作 质量参差不一。
实施
• 1、设立护理文书检查记录单，记录单上有 医嘱单缺陷、体温单缺陷、护理记录缺陷、 医嘱执行单缺陷等项 目，列出发生时间、 发生人、缺陷内容等。 • 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量 时对发现的问题及时记录在该记录单上， 限期改正并签名。
实施
• 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、 每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士 会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。 • 4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法 律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是 为了贯彻 《条例》，也是为了运用法律手段维 护护患双方的合法权益 ’。 • 5.将护理文书书写指南放于护士站桌面上，供大 家自我学习。