健康评估-问诊PPT课件

（3）主要症状的部位、性质、持 续时间及特点 如典型心绞痛多位于胸骨后 深部，手拳大小，疼痛呈压榨、 窒息样或者不易描述，每次持续 一般不超过5分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1~2分钟缓解。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、 咳嗽或者体位变化有关，每次持 续仅仅数秒钟，有局部压痛，则 冠心病（心绞痛）的诊断很难成 立，应该想到是否为肋软骨炎。 相反，如果胸痛广泛，“前胸” 连者“后背”，每次持续数小时 甚至数日，也不能轻易诊断为冠 心病或者心绞痛。
既往病史的可靠性或者可信 度不一样。对于一个外科手术病 人，如果既往患过心肌梗死、做 过冠状动脉旁路手术或者经皮冠 状动脉球囊扩张术，那么患者肯 定为冠心病；但对于心前区疼痛 的年轻女患者就不一定是心绞痛.
5． 系统回顾 身体-心理-社会系统回顾
健康评估课人员通过对患者或有关人员 的系统询问、交谈而获取疾病的发生、 发展情况，诊治经过，既往健康状况等 健康史过程。
问诊的重要性
一、是建立良好的护患关系的桥梁。 二、是获得诊断依据的重要手段。
特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于 功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、 器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某 些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失 眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、 甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能 更早地作为诊断地依据。
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
问诊的内容与病史
一. 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、民族、婚姻、住址、工 作单位、职业、入院日期、记录 日期、病史陈述者及可靠程度等。 年龄记录周岁，必须写实际年龄， 不可以“成人”或者“儿”代替。
（2）发病原因或诱因 如外伤、感染、中毒等病 因，及气候变化、环境改变、过 劳和精神应激等诱因。
在睡眠中发病昏迷，如发生在年 轻人或者全家集体发病，应想到 是否有煤气中毒的可能性。如果 胸痛发生在快走或者骑车过程中， 休息即可减轻，诊断心绞痛的可 能性很大；如果胸痛与睡眠或者 心情有关，则冠心病的可能性很 小。
问诊的重要性
实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊 断仅是通过问诊即可以基本确定。如：感冒、 支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道 蛔虫症等。 问诊即可作出准确的诊断，如高血压、肺栓塞、 糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临床上有些疾 病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性 心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的 诊断是最特异的无创性诊断手段。
4． 既往史
过去的健康状况，曾患什么病，特 别是与本次发病有关的疾病。 传染病、地方病病史，预防接种情况， 有无药物过敏、外伤及手术史。 如患高血压和糖尿病病人诊断冠心 病的可能性要增大。
既往史中所患疾病可能一直持 续到现在，如高血压、糖尿病、 高脂血症等，但由于不是主诉的 内容，一般放在既往史中陈述。
二.主诉 chief complains 为患者感受最主要的痛苦或最明 显的症状或体征，及时间,也就是 本次就诊最主要的原因。 记录主诉要简明，应尽可能用 病人自己的言词，而不是医生对 患者的诊断用语。
二.主诉
咽痛、高热２天 活动后心慌气短２年，下肢浮肿２ 周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压 10年”
（4）发展过程及其演变 如冠心病稳定性心绞痛患者， 近来发作次数增加，引起发作的 运动负荷减小甚至出现休息胸痛， 那么应考虑为不稳定性心绞痛。
手术卧床病人，既往健康，第一 次下地或者去厕所后突发呼吸困 难，甚至晕倒，十有八九可以诊 断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺 气肿患者突发胸痛、呼吸困难， 胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该 想到气胸。
6、注意及时核实患者陈述中不确切或有 疑问的情况。 7、根据情况采取开放式或封闭式提问 8、结束语 9、综合分析
高血压病人问诊
1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样 发现血压升高的 2.血压水平：当时的血压水平 3.无伴随症状： 4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药 物，用药是否规律， 5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用 药情况
三.现病史
即现在所患疾病发生、发展和演 变的全过程。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因
4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 8、健康问题对其影响
（ 1 ）发病缓急、环境与患病的时 间 如脑栓塞起病急骤、肺结核 疾病缓慢；脑血栓形成多发生在 夜间睡眠不觉中发病，而脑出血 多在饮酒、情绪激动的状态发生。 先后出现几个症状，应按照时间 顺序叙述，如发热、胸痛 20 日， 呼吸困难10日，下肢浮肿1日。
问诊的重要性
三、是了解病情的主要方法。 四、可为进一步检查提供线索。
问诊的方法和技巧及注意事项
护理人员应主动创造一种宽松和谐的环 境以解除患者的不安心情，使患者能平 静、有条理地陈述患病地感觉与经过。
问诊的方法和技巧及注意事项
1.从礼节性的交谈开始，过度性交谈 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目 的、有层次、有顺序的询问。 3.注意时间顺序。（避免暗示性的提问） 4.态度要诚恳友善(避免套问和逼问) 5.避免重复提问（避免使用有特定意义的医 学术语）。
（5）伴随症状 如不明原因或者难以解释的 呼吸困难伴低氧血证或者血压下 降应想到肺栓塞的可能性。如头 痛伴听力改变和难以解释的呕吐， 应想到颅内占位性病变。
（6）疾病发生后所经过的检查及 治疗措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能， 曾经用药，现用药，用药的降压 效果和不良反应，是否规律用药 等
（7）病程中的一般情况，如精 神状态、食欲和食量、体重、睡 眠、体力、大小便等。