肩关节MRI

3级
T2WI
肩袖撕裂的MRI分级
1级
又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的， 但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在 质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信 号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引 起。 在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖 和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同， 在这一级中，关节造影检查是正常的。
T1WI
T1WI
肩袖撕裂的MRI分级
2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩
袖的变细或不规则，对应于Neer的 II期－纤维化，对应于手术的部分 撕裂。滑囊内通常有积液。
变细
Baidu Nhomakorabea变细
滑囊内积液
T1WI T1WI
STIR
肩袖撕裂的MRI分级
3级
T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌
腱连续性中断，对应于Neer的III期 －撕裂，对应于手术的完全性撕裂。 滑囊内多有积液。
肩袖撕裂的MRI表现
• 直接征象－如上所述的1－3级改变。 • 间接征象－滑囊积液
直接征象
间接征象
肩袖撕裂的间接征象
肩袖撕裂的间接征象是：肩峰－三角肌下滑囊内 积液，肩峰－三角肌下脂肪层消失。 正常的人群中约有至少95%的人有肩峰－ 三角肌下脂肪层的异常，也可以发现有肩峰－ 三角肌下滑囊内积液但却无肩袖的撕裂。 滑囊积液并非肩袖撕裂特征性表现，其他 的病理情况下也可出现滑囊内积液，如肩袖撞 击综合征、滑囊炎和肌腱炎。 脂肪抑制序列对于减少在脂肪和水的交界 处形成的化学位移很有用，因此有助于肩袖疾 患的诊断和鉴别诊断。
肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期： I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 II期：是炎性过程向是炎性过程向纤维化过程转化。 III期：肩袖的撕裂。
肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
肩袖撕裂的手术分级： 部分撕裂根据撕裂的厚度分级： I级；撕裂的深度小于3mm； II级：撕裂的深度在3－6mm； III级：撕裂的深度大于6mm。 完全性撕裂根据裂口的大小分为： 小型撕裂：裂口小于2cm； 中等度撕裂：裂口在2－4cm； 大的撕裂：裂口在4－5cm； 巨大的撕裂：裂口大于5cm。
部分撕裂
肩袖部分撕裂的影像学表现：
X线造影的表现 CT造影的表现 MRI平扫的表现 MRI造影的表现
部分撕裂X线造影的表现
肱骨外上方的关节囊不规则，见裂 隙或龛影。对部分撕裂诊断的准确率为 20－45％。
正常 相应的MRA
部分撕裂CT造影的表现
和X线相似，表现为局限性的龛影， 并在一定的程度上显示肩袖的变细。
肩袖撕裂的MRI分级
分级 0级 1级 2级 3级 MRI表现 正常，表现为均匀一致的低信号 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性 的信号增高但形态正常 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断
0级 T2WI
1级
T1WI
2级 T1WI
肩袖损伤MRI诊断
随着解剖学、病理生理 学、生物力学、诊断技术的 进步—对肩关节疾患的认识 越来越深。
肩关节解剖
肩关节组成骨 肱骨、肩胛骨、锁骨 构成二个关节 肩锁关节、盂肱关节 盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头的 肩关节盂的四倍大，这使得关节的活动 度很大，同时也增加了关节的不稳定性。
肩关节 解剖
小龛影 相应的MRA
部分撕裂MRI平扫的表现
T1WI／PDWI信号增高，T2WI／STIR信 号也见增高，但未贯穿全层。同时可见韧带 变细，肩峰－三角肌下滑囊积液。
滑囊积液
相应的MRA
部分撕裂MRI造影的表现
韧带变细，其关节面缘见龛影形成，其 诊断的准确率高于上述的其他的检查方法：
部分撕裂case 1
X线造影未见异常
骨折 肱骨大结节撕脱骨折
CT造影未见异常
T1WI
T2WI
STIR
MR造影
肩袖完全撕裂X线造影表现
造影时见造影剂外渗，进入肩峰－ 三角肌下滑囊，在肱骨外上方形成半月 形影，有时可见肩袖的断端，但对裂口 的显示欠准确。
半月形影 肩袖的断端
正常
肩袖完全撕裂CT造影表现
肩峰－三角肌下滑囊被造影剂充盈， 见肩袖的断端、裂口、肌腱的退缩，但 不如MR造影清晰。
正常肩袖的MRI表现
正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低 信号，是肌腱的延续：
冈上肌肌腱 肩胛下肌肌腱
T1WI
肩袖
T1WI
小园肌肌腱
FS－T2WI
冈上肌肌腱
冈下肌肌腱
肩胛下肌肌腱
T2WI
STIR
T1WI
正常肩袖MR关节造影的表现
冈上肌肌腱 冈上肌肌腱 肱二头长肌腱 肩胛下肌肌腱 冈下肌肌腱
均匀低信号， 边缘光滑。
肩袖完全撕裂(case3）
X线造影
正常
肩袖完全撕裂(case3）
CT造影
肩袖完全撕裂(case3）
MR造影
肩袖完全撕裂(case4）
X线造影
正常
肩袖完全撕裂(case4）
MRI平扫
肩袖完全撕裂(case4）
MR造影
对于部分撕裂和退变的鉴别要点 是在SET1WI、PDWI和SET2WI中的信 号差异：两者的SET1WI、PDWI均增 高，而撕裂的SET2WI信号有增高而 退变者不升高。
T1WI＋C
T1WI＋C
肩袖完全撕裂
肩袖撕裂的大小可以通过描述受累的肌腱 大数目来估计。最为简单的方法是在冠状面和 矢状面上或关节造影中测量。
肩袖完全撕裂
肩袖撕裂的继发性改变(肌腱分离、肌 腱回缩、三角肌下－肩峰下滑囊积液)可引 起误诊，因此有关这些继发性征象出现率的 有关知识将有助于那些疑难病例的诊 断,Farley等发现，肩袖完全撕裂的病例中 出现肌腱分离和肌腱回缩的机率分别是71％ 和77％；三角肌下滑囊出现积液的机率是94 ％。对于完全性撕裂，肩峰下滑囊出现积液 的敏感性高（93％），但是肌腱连续性中断 的特异性高（96％）。
冈上肌肌腱连续性中断
T2WI
肌腱炎和肌腱的粘液样变性 的MRI表现均为1级的信号改变， 鉴别是困难的。这些改变均是由 于年龄的增长和慢性损伤所致。
鉴别的要点是： 如果仅有T1WI和PDWI的信 号增高而在T2WI上无信号增高就 代表着粘液样变性， 否则就是 肌腱炎或撕裂。
对于显示肩袖早期改变（1级改 变）是很重要的，因为这和治疗方案 的确定有关，特别是对于撞击综合征 的手术指征的确定。对于这期改变， 如果保守治疗无效，可以考虑采用肩 峰成形术或切除喙锁韧带以避免进一 步进展为2或3期的病理改变。治疗的 积极程度和患者的要求以及医生的治 疗措施的确定有关。
肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
肩袖撕裂患者的MRI检查： 重要的是要评价肩袖和周围的结构。 分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩 和骨质的改变。
肌腱的退缩
撕裂的大小
肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
因此在分析肩关节的MRI图像时，很 重要的一点是和普通的X线平片相比较 并发现继发性的骨质的改变，尤其肩锁 关节，如肱骨头和喙锁弓间的关系、肩 峰的形态，肩胛骨的正位片或轴位片对 于骨质的继发性改变的观察也很有用。 在常规的X线平片中，肱骨头和肩峰间 的距离是>=7mm，如果少于7mm就说明 往往有肩袖的撕裂。但要注意疤痕组织 或肉芽组织可充填撕裂的部位并可引起 诊断上的混淆。
肩关节的检查技术
可以采用梯度回波序列-连续扫描 采用T2W脂肪抑制序列将更好显示损 伤的部位-因为他可更敏感地显示水肿。
肩关节的检查技术
常用的MRI扫描序列： MRI平扫： Cor:T1WI、T2WI、STIR Sag:TIWI Axi:T1WI MRI造影： Cor:T1WI、STIR Sag:TIWI Axi:T1WI
肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
肩袖撕裂的原因： 1）撞击综合征-即肱骨头和喙锁弓之间的撞击是最 为常见的诱因。 2）急性和慢性损伤-运动和过度应用。 3）在肩袖危险区因缺血引起的原发性退行性改变 也是肩袖撕裂的原因之一。 在大多数的情况下，肩袖撕裂是一种自然的慢性 损伤的结果，而肩关节的急性损伤中的比较少， 尽管交通性和运动性损伤越来越多。有90%以上 的肩袖撕裂是由于慢性的撞击综合征引起的或在 撞击综合征的基础上的轻微的损伤引起。
肩峰下滑囊积液
肩峰下、三角肌下滑囊积液
肩袖撕裂
根据撕裂的程度可分为：
部分撕裂：
关节囊面部分撕裂（60％）
滑囊面部分撕裂 关节囊面部分撕裂
滑囊面部分撕裂（40％）
完全撕裂
完全撕裂
部分撕裂
肩袖的滑囊面的部分撕裂 的影像学检查困难，文献报 道其MRI诊断的准确率为20％， 如果采用滑囊造影可提高诊 断的准确率。
用常规的MRI检查来鉴别小的完全 性撕裂和部分撕裂也是比较困难的，尽 管有报道采用脂肪抑制序列可提高诊断 的准确率，但是最为准确和有效的方法 是关节造影（X线造影、CT造影或MR 造影）。
• 根据我们的经验： • X关节造影、CT关节造影和MR关节 造影对于肩袖完全撕裂均有很高的 诊断准确率。 • 对于部分撕裂的诊断以MRI关节造 影最高，MRI平扫居次，CT关节造 影和X线关节造影随后。 • 尽管关节造影的准确率高，但它是 一个侵袭性的检查方法，因此，对 于肩关节检查的首先要选择非创伤 性的－MRI平扫。
滑囊内造影剂 断端
滑囊内造影剂
断端
肩袖完全撕裂MRI平扫表现
T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性 中断，因常伴有关节和滑囊的积液而在T2WI上产 生关节造影样效果。
肌腱信号弥漫性增高
信号增高涉及整个肌腱
关节造影样效果 T1WI
T2WI
肩袖完全撕裂MRI造影表现
肩峰－三角肌下滑囊被造影剂充盈， 比CT造影更为清晰地显示肩袖的断端、 裂口、肌腱的退缩、肌肉的萎缩。
肩关节造影
肩袖撕裂（Rotator cuff tear）
临床表现： 有肩袖撕裂的患者通常有肩关节的慢性 疼痛。肩关节疼痛的原因很多，大多和肩 袖的异常及肩关节不稳定有关。 大多数（92％）的撕裂是慢性的，而小 部分的（8％）是急性的。典型的疼痛位于 肩关节的前外侧，当关节前曲和上举是疼 痛加剧。常见的是晚上睡眠时疼痛。体检 时可发现肌力的减退和弹响。
肩袖完全撕裂(case1）
X线造影
正常
肩袖完全撕裂(case1）
CT造影
肩袖完全撕裂(case1）
MRI平扫
肩袖完全撕裂(case1）
MR造影
肩袖完全撕裂(case2）
X线造影
正常
肩袖完全撕裂(case2）
CT造影
肩袖完全撕裂(case2）
MRI平扫
肩袖完全撕裂(case2）
MR造影
肩关节周围的 滑囊－重要 的是： 肩峰下滑 囊、三角肌 下滑囊、肩 胛下肌下滑 囊。
肩 峰 下 滑 囊
4、喙突下滑囊
1、肩峰下皮下滑囊
2、肩峰下滑囊 3、三角肌下滑囊
5 6 7
背阔肌滑囊
9
无名滑囊
8
无名滑囊
肩袖(或称旋转袖) 的组成
上部-冈上肌肌腱，止于大 结节的上小面。 后部－冈下肌肌腱和小圆 肌肌腱，冈下肌肌腱止 于大结节的中小面，小 圆肌肌腱止于大结节的 下小面。 前部－肩胛下肌肌腱冈上 肌肌腱，止于小结节。4 个肌腱均和关节囊相融 合。
肩胛下肌肌腱 肩胛下肌肌腱 小园肌肌腱
小园肌肌腱
小园肌肌腱
正常肩袖的MRI表现
危险区（肩袖的少血管区）-信号增高： 距离大结节附着点1cm处的冈上肌肌腱信 号有增高（为中等信号）。这一部位对应于 冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。 典型的表现是： 在质子加权中可以为信号增高，但是在 第二回波的T2WI中无信号的增高，这和肩袖 撕裂的信号增高不同。 Vahlensieck等发现在85％的正常的人群中也有 相同的信号改变
肩关节的MRI检查技术
MRI最常用的适应证是怀疑有肩袖的 撕裂或撞击综合征时。 肩关节的MRI检查要根据临床症状的 不同采用不同扫描序列 1）肩袖损伤-冠状位扫描为主。 2）盂唇损伤、肩关节不稳定-以横 断面为主。 常用的检查序列是三个面的T1WI和 T2WI的检查。FOV12-26cm,象素128×256， 3－5mm／1mm层厚层间距。
中等信号
T1WI
低信号
T1WI
低信号
T2WI
撕裂
T2WI STIR
正常肩袖的MRI表现
原因： 这种信号改变对表着肩袖的退行性变。 Kjellin等发现相同的信号改变对表着粘液样变 性。 体位引起的伪影（魔角效应）-Erickson等描述 了魔角效应（magic angle phemomenon）,当肌腱 的走向和磁场的方向成55度角时可产生这一现象。 部分容积效应：David等发现信号改变是由于 肩关节内旋时冈上肌和冈下肌重叠所致，此时位 于二个肌腱之间的软组织的信号和上述的中等信 号一致。