冠桥修复知情同意书
4、冠桥修复知情同意书
XXX口腔机构冠桥修复知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
烤瓷牙修复知情同意书
口腔科治疗须知欢迎到余燕菊口腔就诊。
我门诊主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损、缺失修复，牙髓和根尖周围病治疗，牙拔除术，正畸治疗，牙种植以及牙齿医学美学修复等。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
烤瓷冠、桥修复知情同意书1、瓷修复体是一种美容修复，为了使制成的瓷冠颜色有层次，更接近真牙，一般需磨除较多的牙体组织，因此，活髓制备牙体组织时，需要局麻，在注射麻药时有过敏体质者可能出现麻药过敏反应。
2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿。
3、制备牙体时，因磨除的牙体组织较多，特别在改善错位牙的排列或牙髓解剖变异时，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及备牙中的各种物理因素等都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续作冠修复。
4、与医生一同选好颜色，但由于光线，视觉差异个人爱好等多种因素，修复体的颜色可能与比色板有一定差异，请您一理解。
5、在配戴暂冠的过程中，请勿进食过热、过冷、过硬食物，避免引发牙髓炎、尖周炎，甚至牙齿折裂现象，对冷热有过敏现象者，应及时复诊进行诊治。
6、由于患者拖延时间未按时复诊，导致牙齿位置改变，使制做好的修复体不能戴入者，重做费用应自付。
7、各种瓷修复体硬度大，舒适美观，能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙之间仍存在一定差距，为了延长瓷修复体寿命，请勿碰撞及用力啃咬过硬食物。
8、因使用不当或意外引起瓷修复体碎裂“脱落”重作费自付。
9、在用恒久粘固冠桥之前，必须仔细观察，认为满意并同意恒久粘固剂粘固。
粘固后，修复体将不可能再取下修整。
10、费用：如您已理解和同意上述事项患者签名：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
《冠状动脉搭桥手术》 知情同意书
□10、术中出现药物过敏,发生过敏性发生休克甚至死亡
□11、术中因解剖层次不清损伤周围神经、脏器(如气胸，血胸，胸腔积液，肝脏损伤，大血管损伤等)
□12、术中、术后出现临时或永久性房室传导阻滞，需加用临时或永久性起搏器，
□13、术中、术后出现室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常
患者
及
家
属
意见
我确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
_______________________________________________________________________________。
【治疗方案及预期效果介绍】（替代医疗方案）
根据您的病情，目前主要有如下治疗方法和手术方式：
□药物治疗：写明药物__________________________________________________________。
患者签字：____________签字日期：____年_____月_____日
家属签字：____________签字日期：____年_____月_____日 与患者关系：
签字地点：□谈话室 □医生办公室 □ 手术室 □其他____
注：重大的手术方案更改、未告知的器官切除等重要情况决策时，应重新履行告知并签署知情同意书。
□有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。
美容冠修复知情同意书
美容冠修复知情同意书姓名：性别：年龄：科别：就医者须知与承诺1、医生已经向就医者详细了解美容冠修复的过程，就医者也了解牙体预备、佩戴临时冠及黏结美容冠等所有的事宜。
2、就医者知道有其他方法可以修复缺损、缺失或者形态颜色不良的牙齿。
但仍然决定用美冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。
就医者知道修复治疗可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或者牙龈的治疗；由于骨吸收或者牙龈萎缩导致美容冠边缘外露、牙齿松动需要拆除或者重做美容冠；牙龈黑线、红肿需要更换金属美容冠。
还有可能出现颞下颌关节疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
3、医生已经告诉就医者：牙体预备时，要将相关牙齿磨除0.5-2mm厚牙体组织。
有时需要麻药。
在美容冠做好之前，要认真佩戴临时冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜的刺激痛。
4、就医者已经知道美容冠的制作将由专业制作中心来完成。
牙模一经制作外送，将进入制作阶段并预付制作费用。
如因就医者本人原因终止治疗，其费用将由就医者本人承担。
牙模在邮寄过程中有可能意外被损坏，需要重新取模后邮寄制作，而导致等待时间延长。
美容冠永久粘固后将不能拆下，如粘固后就医者本人原因要求拆下返修，将由本人承担所需费用。
5、医生已经告知就医者：对于任何使用美容冠者，维护良好的口腔卫生是非常重要的。
就医者同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈护理，同意按医嘱要求定期检查。
就医者已详细阅读以上内容，经慎重考虑，决定接受此操作。
就医者知道谁也保证不了美容冠百分之百的成功。
就医者并未得到操作百分之百成功的许诺。
对医生的告知就医者表示完全理解。
就医者签名：委托代理人签名：与就医者的关系：年月日医生陈述我已经告知就医者将要进行的修复方式、此次修复及修复后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次修复的相关问题。
医生签名：年月日。
心脏搭桥手术知情同意书
心脏搭桥手术知情同意书尊敬的患者：您好！我们是医院的心脏外科团队，经过仔细的评估和讨论，我们认为对您进行心脏搭桥手术是必要的。
在您同意接受手术之前，我们需要向您详细介绍手术的相关信息，并收到您的知情同意书。
手术的目的：心脏搭桥手术是一种经典的心脏外科手术，旨在改善或恢复冠状动脉的血液供应。
手术过程中，我们会使用一段健康的血管（通常是从胸部或腿部取出）搭桥到冠状动脉，以便绕过病变部分，重新建立心肌的正常血液供应。
手术的风险：虽然心脏搭桥手术被广泛认为是一种安全有效的手术，但仍然存在一些风险。
手术风险包括但不限于以下内容：- 术后感染；- 出血或血栓形成；- 心律失常；- 心肌梗死；- 心功能不全；- 器官损伤。
除了手术风险，还可能出现其他并发症，如呼吸困难、肺炎、肾功能异常等。
我们的团队会尽最大努力减少这些风险，但我们不能保证手术过程中不会发生问题。
手术后的恢复：心脏搭桥手术后，您需要在医院中进行恢复。
在恢复期间，您可能会感到疼痛和不适。
我们会提供适当的药物和治疗来缓解不适，并监控您的恢复情况。
除了医院阶段，您还需要在出院后继续注意自己的身体状况。
在恢复期间，您需要遵循我们的指导，包括适当的饮食、锻炼和药物治疗。
我们的团队将会提供必要的指导和支持。
您的同意：在明白了手术的目的、风险和恢复过程后，请您谨慎考虑是否同意进行心脏搭桥手术。
您有权与医生进行进一步的讨论，并提出任何疑问。
一旦您决定接受手术，我们将需要您签署本同意书。
本同意书经过翻译解释，并由患者仔细阅读。
在您完全理解手术信息的基础上，请您在以下空白处签名：患者签名：日期：医生签名：日期：。
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。
本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。
患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。
口腔固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书尊敬的顾客：我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关烤瓷修复的事项告之您：1、活髓牙需要局部麻醉，麻醉前医生已经详细询问过敏史及身体健康状况，并已如实回答，具体内容如实记录于病历档案。
已告知麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。
2、牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm牙体组织，磨除是不可逆的。
3、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常，引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，此时应支付相应的治疗费用。
4、因美容修复的需要，若磨除过多的牙体硬组织，牙齿需要根管治疗，并支付相应的治疗费用。
5、在戴永久义齿前需要佩戴临时冠1-2周，在此期间避免咀嚼硬物和黏食,如有不适（例如冷热刺激敏感，牙龈肿胀等），请及时复诊。
6、修复体材料种类多，比如：I.全瓷牙生物相容性好，美学效果佳，边缘封闭性都较好，抗压强度高，做CT或MRI线检查不受影响。
II.金属材料生物相容性欠佳，易导致牙龈边缘发黑/红肿及前牙区美学效果不佳，CT或MRI检查有较大影响（有时需将义齿拆除取下）。
建议慎重考虑和选择。
7、因牙冠大面积缺损治疗后制作的义齿修复，天然牙（真牙）因脆性过大有折断的可能性，需要患牙作其它治疗或拔除，与义齿的质量无关。
9、任何使用固定义齿的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
吸烟、酗酒或偏侧咀嚼都可能影响牙龈的健康和可能影响义齿修复的成功。
咬到过硬的东西如砂粒等可能会导致崩瓷或断裂，在义齿正常保修范围内，我们会免费为您重新制作。
10、在永久粘固冠桥之前，请仔细观察，对义齿颜色和形态满意后，同意永久粘接。
粘固后，修复体将不能再取下。
1 1、义齿戴用后，若出现义齿质量问题，凭义齿质保卡，在保修期内，本门诊将免费重新制作。
12、每一颗义齿都是由专业制作中心来定制完成。
工序复杂，制作时间长。
冠桥修复知情同意书
冠桥修复知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
冠桥修复知情同意书
冠桥修复治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.冠桥修复是针对缺失较多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
2.冠桥修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等均会影响修复效果。
3.牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm厚的牙体组织。
4.牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），需要磨除较多的牙体组织。
这样可能会引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，应另行支付根管治疗费用。
5.牙冠大面积缺损或根管治疗后而制作的冠桥，会因自然牙本身脆性过大有横折的可能性，届时将要对此患牙作其它治疗或拔除。
6.因不同材料生物相容性不同，普通烤瓷、铸造冠可能会导致牙龈发黑或过敏红肿（具体因人而异），需更换贵金属烤瓷冠或全瓷冠。
7.因金属烤瓷牙对射线会造成不同程度的干扰（镍鉻合金和钴鉻合金瓷牙对射线干扰较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线干扰较小，全瓷牙对射线无干扰），因此头部做放射检查时可能会需要拆除金属烤瓷牙。
8.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
9.冠桥戴牙后，凭义齿制作公司的质保卡保修，在保修期内，出现质量问题，好牙依将免费给您重新安排制做。
10.石膏模型在运输过程中有可能损坏，因此需要重新取模型，而导致制做周期延长。
11.任何使用冠桥修复的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
12.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制冠桥修复的成功，咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致崩瓷。
冠、桥、贴面知情同意书
牙冠、桥、贴面修复知情同意书一、冠、桥、贴面修复Proposed Treatment冠修复是冠覆盖部分或全部临床牙冠。
贴面覆盖牙齿的前部，有时也指“牙粘结术”。
桥修复是用冠或固位体覆盖缺牙间隙两侧基牙，并与人工牙相连来恢复缺失牙的方法。
冠、桥可以由全金属，金属和瓷，或单独由瓷制成。
贴面可以由瓷或牙色的复合树脂材料制成。
冠、桥、贴面都是为了恢复病变牙或缺失牙的外形、形态和功能，避免牙齿产生对口腔不利的移动。
冠、桥、贴面的治疗过程包括牙备，取模，戴临时牙，技工室制作，试戴和粘结。
如果牙齿上有龋病或者以前充填物的状态，或者邻牙的位置可能会牵涉到牙髓组织（俗称牙神经）。
如果这样的话，可能需要先做根管治疗甚至拔除该牙后再进行治疗。
二、冠、桥、贴面修复的优点和其它可选择的治疗方法Benefits and alternatives建议的治疗是为了恢复牙齿正常的形态和功能，可以同时改善牙齿的咬合，有助于保持正常的牙齿位置。
其它可选择的治疗方案包括1.如果有足够的牙体组织也可以进行充填治疗，2.如果是为了美观而进行贴面治疗，则可以选择正畸治疗等。
3.种植体或可摘局部义齿修复缺失牙。
三、冠、桥、贴面修复的一般的风险Common risks1．敏感：如果修复的牙齿是活髓牙,那么牙齿在戴用冠、桥或贴面后，一般都会对冷，热或咬合敏感。
通常这种敏感持续时间较短（数天或数周），不需要进行治疗。
如果这种敏感持续时间较长，则需要进行其它的治疗（见下）。
2．持续敏感或自发痛：敏感持续时间超过数周，或出现自发性疼痛，则提示牙髓发炎且不可恢复。
这种牙髓炎的发生率为3％，需要进行根管治疗。
根管治疗的费用并不包括在冠、桥、贴面的制作费用中，病人需要另外付费。
3．咬合的改变：冠可能会改变牙齿的咬合，引起关节的疼痛。
这需要调改冠或其它牙的咬合平面。
4．龈缘炎：冠或贴面的边缘通常位于龈缘的下方，可能会引起牙龈组织发炎。
正确的刷牙，使用牙线并配合日常专业的清洗可以预防这个问题。
冠(桥)修复知情同意书@口腔 牙医 知情同意书 范本
冠（桥）修复知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1.在进行冠（桥）修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本机构医生不能为您提供服务。
2.牙齿结构的减少：为了替代龋坏或受到其他创伤的牙齿，有必要磨改现有的牙齿以放置冠或桥体。
备牙尽量保守。
备牙通常需要麻醉。
有时可能出现肿胀，颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌，唇，牙，颌骨和/或面部组织的麻木，这种麻木通常是暂时性的，永久性的罕见。
3.敏感：通常，在为放置冠或桥体而进行备牙之后，牙齿可能出现敏感。
这种敏感可能是轻微或严重的，可能持续很短的时间或较长的时间。
如果这种情况持续，通知我们，因为这种敏感可能有其他来源。
4.基牙可能需要根管治疗：进行冠修复的牙髓炎或牙髓变性。
牙齿可能因外伤，深龋，大量备牙或其他原因而受创。
通常有必要对这些牙进行根管治疗。
如果在戴冠之后牙齿长期太敏感，可能有必要进行根管治疗。
5.为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的方案。
请填写：_________________________________________。
6.冠（桥）修复一般周期为7-14天，希望您在时间方面给予支持，以便达到理想效果。
7.在戴牙前您有充足的时间审视修复体的形态和颜色，但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。
建议您仔细研究制作好的修复体，确实满意后，再请医生粘结固定。
您同意粘结视为对现修复体效果的认可。
一旦固定后，如有异议并需拆除重做者，将另收取材料和加工费。
8.经双方协商后，一致同意确定的修复范围为：上颌：_______________________________________下颌：_______________________________________9．经双方协商后，一致同意确定修复体的材料和种类：_____________________________________________10.本次冠（桥）修复的费用为：_______________元。
口腔医疗机构-固定义齿修复知情同意书
固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。
烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗: 1、修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。
烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm (特殊情况除外) ，因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。
在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应(这种情况极少见)，过敏症状会在修复后逐渐消失。
2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。
3、制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时(牙冠小、髓腔大、髓角高等) ，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。
其中治疗所产生的费用需另计。
4、若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。
5、在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。
佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。
若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。
6、烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。
为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物:也不要用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。
口腔知情同意书大全
一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
固定冠桥修复知情同意书
固定冠桥义齿修复知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式____________患牙牙位________ 预计费用____ 元根据您牙齿缺失情况以及相关检查结果，我们认为您可以进行固定义齿修复。
在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，以取得满意疗效为我们的目标。
但是在固定义齿修复中以及修复后可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：1.固定义齿修复需磨除部分牙体组织，需对活髓基牙进行局部麻醉，局部麻时可能出现麻药过敏等不良反应。
2.在制备活髓基牙时，可能刺激牙髓引起冷热过敏等症状，一般修复完成后症状会逐渐消失；如因基牙牙冠小、髓腔大、髓角高等牙体解剖原因致牙髓暴露、牙髓炎症、牙髓坏死等，需到口腔内科进行牙髓治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。
3.已做牙髓治疗（干尸、塑化及根充）的基牙，在固定义齿修复后如出现根尖周炎症，应到口腔内科进行治疗，治疗的相关费用不包括在修复费用中。
4.桩冠修复预备根管前后，需多次拍X片检查，以避免意外根管侧穿、根充材料带出去所引起的根尖周炎，相关拍片费用须自理。
5.因患者个体差异，金属烤瓷修复体修复后可能会出现冠颈缘透色、牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。
6.固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和受外伤，因其可导致修复体崩瓷、脱落。
条件较差的基牙可导致根裂、牙折等，若出现以上情况需另行治疗，治疗费用须自理。
7.非患者因素所致，金属翼板粘接桥一年内脱落，免费重新粘固一次；其他固定修复体一年内脱落，免费重新粘固；金属烤瓷修复体一年内崩瓷，免费修理或重做；贵金属修复体三年内损坏，免费修理。
（注：患者因素包括：使用因素：切咬过硬食物，外力损伤基牙或义齿，口腔卫生不良致基牙龋坏等。
自身条件因素包括：基牙原有病变或强度不足，咬合关系异常、间隙过小使修复体强度不足，基牙及周围条件所限制使修复体色泽、形态、强度不理想。
）8.修复后应保持口腔清洁，以减少基牙牙龈炎、继发龋的发生。
口腔知情同意书汇总
牙拔除术知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：日期：诊断：手术名称：手术适应症：手术禁忌症：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生：1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利,预后良好。
但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配合治疗。
拔牙后注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。
需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
成人冠修复知情同意书
修复治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：一. 冠桥修复治疗冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为____克，若超重则按_____元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
冠(桥)修复知情同意书
冠（桥）修复知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1.在进行冠（桥）修复前，请您和医生进行良好的沟通，详细描述希望达到的修复效果，医生将根据您的生理条件，为您判断能否达到期望效果，如期望过高或偏离生理健康原则，医生将和您深入沟通，如沟通不成功或难以达到效果，恕本机构医生不能为您提供服务。
2.牙齿结构的减少：为了替代龋坏或受到其他创伤的牙齿，有必要磨改现有的牙齿以放置冠或桥体。
备牙尽量保守。
备牙通常需要麻醉。
有时可能出现肿胀，颌骨肌肉疼痛或甚至造成舌，唇，牙，颌骨和/或面部组织的麻木，这种麻木通常是暂时性的，永久性的罕见。
3.敏感：通常，在为放置冠或桥体而进行备牙之后，牙齿可能出现敏感。
这种敏感可能是轻微或严重的，可能持续很短的时间或较长的时间。
如果这种情况持续，通知我们，因为这种敏感可能有其他来源。
4.基牙可能需要根管治疗：进行冠修复的牙髓炎或牙髓变性。
牙齿可能因外伤，深龋，大量备牙或其他原因而受创。
通常有必要对这些牙进行根管治疗。
如果在戴冠之后牙齿长期太敏感，可能有必要进行根管治疗。
5.为了您的健康，请向医生详细说明您的身体状况，如严重疾病或过敏药物等，以便医生为您选择更好的方案。
请填写：_________________________________________。
6.冠（桥）修复一般周期为7-14天，希望您在时间方面给予支持，以便达到理想效果。
7.在戴牙前您有充足的时间审视修复体的形态和颜色，但要以首诊时经双方商讨决定方案为准。
建议您仔细研究制作好的修复体，确实满意后，再请医生粘结固定。
您同意粘结视为对现修复体效果的认可。
一旦固定后，如有异议并需拆除重做者，将另收取材料和加工费。
8.经双方协商后，一致同意确定的修复范围为：上颌：_______________________________________下颌：_______________________________________9．经双方协商后，一致同意确定修复体的材料和种类：_____________________________________________10.本次冠（桥）修复的费用为：_______________元。
冠桥修复知情同意书
冠桥修复知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行冠桥修复手术之前，我们诚挚地邀请您仔细阅读本知情同意书，以便您全面了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并根据自身的情况做出明智的决策。
一、手术目的：冠桥修复手术是用于修补、改善或替换受损或缺失的牙齿冠桥，以恢复牙齿的功能和美观。
二、手术过程：1. 麻醉：在手术开始前，将为您进行局部麻醉，以确保您手术过程中的无痛感受。
2. 切割牙齿：根据需要，我们将切割和磨平受损的牙齿，为接下来的冠桥修复做准备。
3. 打印模型：我们会使用特殊的浆糊材料，将您的牙齿和颌骨印模，以便制作定制的冠桥。
4. 临时冠桥装置：在冠桥完成之前，我们会先为您安装临时冠桥，以保护牙齿免受外界刺激。
5. 定制冠桥安装：根据您的印模制作定制冠桥，并在完成后进行安装和固定。
6. 整形和磨合：在冠桥安装完成后，我们将进行调整和磨合，以确保冠桥与周围的牙齿和咬合相吻合。
三、手术风险：1. 麻醉风险：局部麻醉可能引起过敏反应、针眼或其他并发症。
我们将确保麻醉的安全性，以减少风险。
2. 出血和感染：手术中可能会出现出血情况。
虽然我们会严格控制手术区域的卫生，但感染的风险仍然存在。
3. 不适和疼痛：手术后可能会出现一定程度的局部不适和疼痛，但这些不适和疼痛通常会在恢复阶段内逐渐减轻。
4. 冠桥脱落或破裂：冠桥可能会出现脱落或破裂的情况，特别是在咬合力或牙齿紧咬时。
四、手术后护理：1. 饮食：手术后，请避免食用过硬、黏性或过热的食物，以免损坏冠桥。
2. 口腔卫生：保持良好的口腔卫生习惯，刷牙时请注意避免过度刷牙或对冠桥造成损害。
3. 定期复诊：手术后请按照医生的建议进行定期复诊，以便我们检查冠桥的健康状况，并进行必要的修复。
请理解，上述内容为通常情况下的描述，实际手术过程和风险可能因个体差异而有所不同。
鉴于以上风险，您需要了解并接受以下安排：1. 确认您已经理解手术的目的、过程和风险，并愿意接受手术。
口腔知情同意书大全
一、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二、牙根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
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冠桥修复治疗知情同意书
尊敬的：
感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：
一、基本情况
姓名：性别：年龄：联系电话：
诊疗方案：
二、内容
1.冠桥修复是针对缺失较多牙齿的一种修复方法；固定桥是修复少数牙缺失的一种方
法。
2.冠桥修复效果与您的口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等均
会影响修复效果。
3.牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm厚的牙体组织。
4.牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的
形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），需要磨除较多的牙体组织。
这样可能会引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，应另行支付根管治疗费用。
5.牙冠大面积缺损或根管治疗后而制作的冠桥，会因自然牙本身脆性过大有横折的可
能性，届时将要对此患牙作其它治疗或拔除。
6.因不同材料生物相容性不同，普通烤瓷、铸造冠可能会导致牙龈发黑或过敏红肿（具
体因人而异），需更换贵金属烤瓷冠或全瓷冠。
7.因金属烤瓷牙对射线会造成不同程度的干扰（镍鉻合金和钴鉻合金瓷牙对射线干扰
较大，纯钛、金钯合金和黄金瓷牙对射线干扰较小，全瓷牙对射线无干扰），因此头部做放射检查时可能会需要拆除金属烤瓷牙。
8.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不
佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
9.冠桥戴牙后，凭义齿制作公司的质保卡保修，在保修期内，出现质量问题，好牙依
将免费给您重新安排制做。
10.石膏模型在运输过程中有可能损坏，因此需要重新取模型，而导致制做周期延长。
11.任何使用冠桥修复的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的，桥体及连接体的
龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
12.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康，限制冠桥修复的成功，咀嚼过硬的食物
（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致崩瓷。
在保修范围内，会免费为您重新制做。
13.您如果未能按约复诊，又未提前与医生联系，我们将视为您主动放弃治疗，所收费
用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等，将由您自行负责。
您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，费用将重新收取。
14.在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊
疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。
15.本期治疗总费用：元，详细如下：
上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。
客户签名：医生签名：
监护人
或
家属确认：
亲缘关系：签订日期：年月日
（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。
）。