病情评估分级

“绿色通道”病情分级管理制度

为推动急诊科规范化建设、提高急诊病人分诊准确率、保障急诊病人医疗安全，根据卫生部关于《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》（卫医管医疗便函〔2011〕148号）意见，特制订本制度。

一、分级适用范围适用于我院急诊医学科及其医务人员。

二、分级依据（一）急诊病人病情的严重程度：（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：三、分级原则根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：

级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量

1级 A 濒危病人——多人

个

级，

程度判别及病人需要急诊资源的情况，急诊医学科从功能结构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。

（一）分区在空间布局上急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。 1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。 2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 3、绿区，即4级病人诊疗区。

入院病人病情评估表及再评估表

住院患者病情评估表

住院患者病情再评估表

的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。

急诊分级分区救治管理规定

附件德江县人民医院急诊病人病情分级分区救治管理规定一、急诊病人病情分级依据（一）急诊病人病情的严重程度：决定病人就诊及处置的优先次序。（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。二、分级原则（一）病人病情分级根据病人病情评估结果共分为四级：（二）分级标准及处理原则 “需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补

充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源≤1。 1、Ⅰ级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。 2、Ⅱ级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。 3、Ⅲ级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。

病情评估

病情评估---病人人的评估任何疾病和任何患者的治疗过程都存在着风险，医生在接诊患者的过程中首先应该病情评估，这个风险评估一项主要内容是对病人--人的评估。前辈和导师在传授我们医学知识的过程中，都不忘了传授他们觉得更重要的一项技能：看人。病人，首先是人。医生要先看人，再看病。一个好医生，首先要学习看人。在接诊患者的过程中，必须在短短的几分钟之内，迅速完成对病人的初步评估。一个病人的性格---是积极乐观的还是消极悲观的；文化修养---是有判断是非能力的还是反智迷信的；诉求程度---强烈关注自己，期望特别高的还是期望在合理范围内的；经济社会地位---普通公民还是权贵阶层；倾向---有否医闹的潜质，等等。综上，给出一个综合评分，决定这个病怎么看，（规避风险）。这些因素基本不存在优劣之分，虽然大部分医生会喜欢比较乐观的病人，但是悲观的病人心理预期比较低，也是他的优势。权贵阶层可能不存在拖欠医疗费的问题，但是往往比较霸道，要求过高，也要小心为好。医学不是简单的科学或是技术，更是一门社会学科（艺术）。语言、手术刀、笔。医生和病人打交道，要学习先看人，再看病。中国现代外科的奠基人裘法祖说过：医生是背着病人过河，风险是共同的。可是有一天医生发现背病人过河，背不过去，自己也要没命的时候。那可能就没人愿意背了，那病人真的是一点机会都没有了，毕竟医学到目前为止能解决的问题极为有限。医生和患者之间缺乏良好的沟通。大部分医护人员和患者认为，医患之间的沟通一般或者基本上没有沟通。这在一定程度上说明医患之间缺乏基本的信任度，医护人员未很好履行告知、照顾义务，归结为双方信任度降低的主要原因。不论是患者还是医护人员都不同程度的认为医患关系不和谐。 (一)我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规没有及时跟上市场经济的步伐。政府对医院的投入严重不足，医院自负盈亏的体制，都促使患者承担了过多的诊疗费用。同时，社会贫富分化，矛盾加剧的问题在费用高昂的诊疗过程中被激化。 (二)医患沟通不够、医疗纠纷增加，是医患关系不和谐的重要因素。基层医疗资源不足，水平欠缺，经常发生误诊的现象，使得病人为寻求可靠的诊疗向大城市的三甲医院集中。医生超负荷的工作使其无力完善与患者的沟通。同时，医疗教育的制度并未在医患沟通技能中给予学生强化训练，使得医生缺乏良好的沟通技能。

病人病情评估表

住院病人病情评估表科室床号住院号

中医科病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症

或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

急诊病人分级

附件急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）一、分级适用范围适用于全国各级各类医疗机构急诊医学科及其医务人员，各医疗机构按《指导原则》规范地进行诊疗活动。二、分级依据（一）急诊病人病情的严重程度：决定病人就诊及处置的优先次序。（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。三、分级原则根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人

病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源≤1。（一）1级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。（二）2级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。（三）3级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（附录

患者病情评估总结与持续改进

2013年度患者病情评估总结与持续改进医务科通过对各科室抽取相应病例数，检查患者病情评估管理制度执行情况，定期考核，持续改进评估质量。共随机抽查病例30份，其中放疗科1份；脑外科1份；胸外科1份；重症医学科1份，耳鼻喉科1份；化疗科2份；老年病科2份；中医科3份；儿科3份；骨科5份；眼科3份；内分泌科2份；普外二科3份；神经内科3份；心血管内科5份。一、各科室做的好的地方： 1、住院患者在住院期间均由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 2、对新入院患者、手术患者、危重患者等均在规定的时限内完成对患者的评估。 3、定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进评估质量。二、部分科室出现问题的地方，见下表：存在问题例数病人一般资料填写不全3 病人基本病情填写不全面18 风险因素评估不全面6 评估无患者、上级医师签字3 (1)病人一般资料填写不全的科室有：放疗科1份；心内科2份； (2)病人基本病情填写不全面的科室有：普外二科2份；眼科2份；骨科3份；儿科2份；中医科2份；耳鼻喉科1份；重症医学科1份；胸外科1份；心内科4份； (3)风险因素评估不全面的科室有：放疗科1份；重症医学科1份；老年病科1份；儿科1份；骨科2份； (4)评估无患者、上级医师签字：心内科2份；耳鼻喉科1份；患者病情评估表完成较好的科室有神经内科、化疗科、内分泌科。三、持续改进措施： 1、在规定的时限内做好患者入院病情评估，手术患者做好术前手术风险评估，并详细填写各项目。 2、患者病情危重、病情变化时应随时评估，记入病程记录中。 3、严格要求各科室医务人员认真、细致的填好患者病情评估表里的各项内容，做好病情评估及与病人及家属的沟通工作，并由病人或家属签字确认。

患者病情评估试题及答案

曹县县立医院患者病情评估培训试题科室：姓名：成绩：一、填空题（每空2分，共40分。） 1、住院患者在住院期间由（）、（）及相关人员进行病情评估。 2、入院病情评估由（）、（）汇同（）二人以上一同完成；急危重症患者，由（）以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可。 3、医师对患者的病情评估主要通过（）、（）和相关辅助检查等手段进行。 4、住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由（）或（）一人完成；出院前评估须有（）以上职称人员参与。 5、患者在入院后发生（）、（）等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织（）。必要时申请（），进行集体评估。 6、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的（）作出正确客观的评估，全面衡量患者的（），对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的（）。二、选择题（一题3分，共30分。） 1、普通住院患者入院（）小时内完成入院病情评估 A、12h B、24h C、48h D、72h 2、患者评估的项目包括（） A、入院病情评估 B、营养状况评估 C、心理状态评估 D、治疗、手术效果评估 3、手术后患者（）小时内手术后评估 A、12h B、24h

C、48h D、72h 4、入院病情评估由（）二人以上一同完成， A、诊疗组长 B、主治医师 C、主诊医师 C、科主任 5、急危重症患者由（）共同完成 A、住院医师以上职称人员汇同主诊医师 B、主治医师以上职称人员汇同主诊医师 C、副主任医师以上职称人员汇同主诊医师 D、主任医师以上职称人员汇同主诊医师 6、特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可 A、在场医师 B、主治医师 C、主诊医师 D、科主任 7、手术效果评估可由手（）一人完成 A、手术医师或主诊医师 B、上级医师或主诊医师 C、手术医师 D、上级医师 8、出院前评估须有（）以上职称人员参与 A、副主任医师 B、主治医师 C、住院医师 D、主任医师 9、住院超过一周病员，第（）日进行住院病人再次评估 A、8 B、10 C、14 D、15 10.急危重症患入院后（）应评估 A、1h B、6h C、12h D、立即三、问答题（一题15分，共30分。） 1、进行病情评估的目的是什么？ 2、对出院患者要进行出院前评估，评估内容包括？病情评估培训考试答案一、1、有资质的医师护士 2、诊疗组长主治医师主诊医师主治医师在场医师 3、询问病史体格检查 4、手术医师主诊医师主治医师 5、病重病危再次评估全院会诊 6、心理状况心理状况心理支援二、 1、B 2、 ABCD 3、C 4、ABC 5、D 6、 A 7、A

住院患者病情评估制度完整版

住院患者病情评估制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

住院患者病情评估制度为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。? （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

住院患者病情评估

住院患者病情评估制度一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量与患者安全。三、患者病情评估的范围就是所有住院患者,尤其就是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱与病历。(对于低年资的医师应由上级医师审核并签字) 2、随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。 3、在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。 4、评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,并取得其知情签字。 5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识与技能,定期参与考核,持续改进评估质量六、医师对患者病情评估 1、医师主要通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。 2、按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。 3、手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 6、患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 7、对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、护理对患者的病情评估:

患者病情评估总结与持续改进

2015年患者病情评估督导检查总结分析一、为促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，加强住院患者管理，切实保护患者合法权益，减少医疗纠纷的发生，医务科于2015年10月10-18日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。 1.随机检查2015年100份归档病例，其中神经内科11份；儿科2份；重症医学科1份；眼科7份；心内科17份；内分泌科8份；骨科3份；中医科4份；耳鼻喉科2份；普通外科13份；老年病科1份；妇产科11份；泌尿外科2份；脑外科1份；呼吸内科6份；消化内科5份；急诊科1份；心胸外科1份；肿瘤外科3份；肾病内科1份。 2.突出问题是科内对病情评估制度系统培训力度不够，这些科室是：普通外科、心血管内科、妇产科 3.具体存在问题： (1)一般资料填写不全的有：神经内科1份；心血管内科2份；妇一科：1份； (2)基本病情状况填写不全的有：呼吸科1份；神经内科3份；中医科1份；普通外科4份；内分泌科2份；泌尿外科1份；心血管内科5份；妇产科4份；眼科2份；骨科1份；肿瘤外科1份；急诊科1份；消化内科1份； (3)风险因素评估不足的有：肿瘤外科1份；心血管内科3份；普通外科2份；妇产科2份；神经内科2份；眼科1份；骨科1份；内分泌科1份； (4)评估缺乏关键检验指标、影像结果：神经内科4份;心血管内科5份；妇产科5份；普通外科4份；眼科2份；内分泌科2份；肿瘤外科1份；消化内科1份；骨科2份； (5)评估缺少上级医师签名：骨科2份；耳鼻喉科1份；普通外科1份；二、检查结果分析如下：各类出现问题病例占所有出现问题病人的比例

三、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占37%；其次评估缺乏关键检验指标、影像结果占第二位，占35%；再次为风险因素评估不足，占18%；一般资料填写不全占5%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占5%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、重症医学科、中医科、呼吸科、肾病内科四、原因分析如下： 1.科主任对科室医务人员病情评估制度所安排的系统培训力度不够，未引起科室医务人员重视，未将医院要求的培训内容如实执行。 2.科室医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、含糊不细致，对评估单中要求填写的重要辅助检查检验结果不予书写或仅以书写不全。 3.仍有些科室医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估不够及时，缺乏重视。 4.少数科室对病例归档前审核不严，出现住院病人风险评估表等医疗文件上级医师漏签的情况发生。四、整改措施： 1.由医务科不定期组织人员随机去各科室抽查运行病历，检查评估表执行情况，对执行良好的科室予以表扬加分，对执行不到位的科室予以相应扣分罚款，对多次扣分的科室予以全院通报批评。 2.强调各科室每月均要定期进行相关培训，学习相关规章制度，让科室医务人员真正认识到

急诊急救规范及标准

妇产科危重症 1. 阴道出血。紧急医疗救治原则】1）根据出血原因对症处理，控制出血。 2）出血量多者应立即补液，积极预防和纠正休克，积极配血输血治疗。 3）积极明确出血病因，请妇产科会诊协助诊治。 2. 产后出血。紧急医疗救治原则】1）一般治疗。 2）针对下列病因进行止血。 1）子宫收缩乏力性出血。 2）软产道损伤所致出血。 3）胎盘因素所致出血。 4）凝血功能障碍所致出血。 3. 胎膜早破。紧急医疗救治原则】1）足月胎膜早破处理原则。 ①测体温及脉搏，急查血常规及 CRP 了解有无感染征象，若可疑感染，则应用静脉抗生素治疗。 ②诊断胎膜早破后，若无规律宫缩，则即刻引产以减少宫内感染的发生机会。 ③若胎儿头浮未入盆，则应注意脐带脱垂征象，卧床，适当抬高臀部。

④若为胎位异常或可疑胎儿窘迫者，宜及时行剖宫产终止妊娠。 2）早产胎膜早破处理原则。 ①监测有无感染征象。 a. 动态监测孕妇体温及脉搏。 b. 动态监测血常规及CRP。 c. 宫颈分泌物培养。 ②孕周大于36 周者，处理同足月胎膜早破。 ③孕周35?36周，顺其自然：无感染征象者，期待疗法，不保胎治疗；有感染征象者，行引产术。 ④孕周33?35 周：促胎肺成熟，无感染征象者，期待疗法，不保胎治疗；有感染征象者，及时终止妊娠。 ⑤孕周28?33 周者，住院、卧床休息，抬高臀部，垫无菌会阴垫，保持外阴部清洁。静脉点滴抗生素7 天，后若无感染征象可停用。地塞米松5mg 肌注每12 小时一次共4 次促胎肺成熟，以避免新生儿发生呼吸窘迫综合征。注意宫缩状况，可根据情况应用宫缩抑制剂。注意羊水情况（性状和气味）、体温、血常规、CRP的动态变化情况，若出现宫内感染征象，则应及时终止妊娠。若B 超监测残余羊水量明显减少，最大羊水深度W 2cm,胎儿生长迟滞时应考虑胎儿宫

常用患者病情评估评分表

常用患者病情评估评分表非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACHEⅡ（软件）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）改良的早期预警评分（MEWS）项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛

患者病情评估管理

关于印发《患者病情评估管理制度》的通知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。一、定义病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二、目的及意义把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。三、评估人员资质对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。四、评估重点范围：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院

患者、再次手术患者。五、评估内容：评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。六、评估操作程序门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。七、评估要求 1、评估的标准、格式和评估时限见附件1； 2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格； 3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全； 4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。

急诊病人病情分级和分区流程

安徽医科大学第二附属医院急诊病人病情分级和分区流程图1 急诊病人病情分级和分区图注：①ABC参见分级标准；②生命体征异常参考指标见表2-1；③急诊医疗资源指在获取急诊病人的主诉后，根据主诉及所属医疗机构急诊科的资源配臵，评估病人在进入急诊科到安臵好病人过程中可能需要的急诊医疗资源个数（参见表3）。

表1 急诊病情分级标准注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源≤1。 1级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人（如气管插管病人），这类病人应立即送入急诊抢救室。 2级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致

残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处臵及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要随时关注，病人有可能发展为1级，如急性意识障碍/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。 3级：急症病人病人目前明确在短时间内没有危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（参见表2）者，病情分级应考虑上调一级。 4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）（参见表3）的病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。

患者病情评估规章制度及流程

患者病情评估制度及流程为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。二、评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。三、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。四、评估重点环节： 1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术病人术前、术后的病情评估。 5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。 7、病情的阶段小结。 8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。五、评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下： 20年月日：患者病情（或者XX）评估记录主治医师XXX、住院医师XXX、主诊医师XXX 今日查房后，采用XXX方法，对患者XXX情况进行了评估，情况如下：（一）、采用的评估方式：（二）、评估的分、结论：（三）、处置意见：记录医师：上级医师：六、告知要求：首次评估结果填写“病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。七、评估时限要求：

患者病情评估制度

患者病情评估制度一、门急诊患者及住院患者在诊疗期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有门急诊患者，住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。病情评估记录贯穿于整个病程记录中。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。（三）手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（八）门急诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严

急诊病人病情分级

急诊病人病情分级急诊科从功能结构上分为红黄绿“三区”，将病人的病情分为“四级”，从而提高急诊病人分诊准确率，保障急诊病人医疗安全。急诊病人病情的严重程度决定病人就诊及处置的优先次序。急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而且要分流病人，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。病人病情评估结果分为四级：一级是濒危病人，二级是危重病人，三级是急症病人，四级是非急症病人。濒危病人是指病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人、无呼吸或无脉搏病人、急性意识障碍病人以及其他需要采取挽救生命干预措施病人。这类病人应立即送入急诊抢救室。危重病人是指病情有可能在短时间内进展至一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为一级，如急性意识

模糊或定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛，也属于该级别。急症病人是指病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。非急症病人是指病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人。急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。红区即抢救监护区，适用于一级和二级病人处置。黄区即密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。绿区即四级病人诊疗区。

病情评估制度

关于患者病情评估制度的补充规定为使患者从进院开始就能得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。一、病情评估的定义及意义：患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。二、评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达的患者。三、患者病情评估的分类（一）门诊患者评估及再评估（二）急诊患者评估及再评估（三）住院患者评估及再评估（四）手术评估 ,（五）麻醉评估（六）镇痛镇静评估（七）麻醉恢复室评估（八）出院评估四、患者评估资格要求（一）评估人员必须同时满足以下两个条件 1、注册执业医师 2、医院在职员工

（二）不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字方为有效。（三）紧急情况下（如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫生事件大批患者需救治时），进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。（四）特殊岗位医师的评估 1、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具备对专业患者进行临床评估的资格。 2、放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。五、各类评估具体内容：（一）门诊患者评估 1、初诊评估：医师在患者初次就诊时进行评估并记录的内容包括但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检查结果、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医师签名等。 2、复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的变化和新出现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。（二）急诊患者评估 1、初诊评估 1）非抢救的急诊患者初诊评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。 2）抢救的急诊患者初诊评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。 3）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况大声口头报

入院病人病情评估表及再评估表

住院患者病情评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族一初步诊断入院时间般入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师料联系人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾病情简介（或主诉）：过敏史：□无□有：基手术外伤、输血史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：本家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：情意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它况. 体格检查：T P R BP W 阳性体征：□无□有：评重要的辅助检查：□无□有：估

特殊的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素泌尿系统: □无□有：评神经系统：□无□有：估运动系统：□无□有：其他：□无□有：不良后果及预后：其患者及家属注意事项：它诊疗计划:：评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名上级医师签名

住院患者病情再评估表患者姓名：性别：年龄：族别：住院号：床号：由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T P R BP W 病阳性体征：□无□有：情变重要的辅助检查：□无□有：化时特殊的阳性体征：□无□有：评估观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看患者：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因

急诊病人病情分级指导原则

急诊病人病情分级指导原则（征求意见稿）一、分级适用范围适用于全国各级各类医疗机构急诊医学科及其医务人员，各医疗机构按《指导原则》规范地进行诊疗活动。二、分级依据（一）急诊病人病情的严重程度：决定病人就诊及处臵的优先次序。（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安臵病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。三、分级原则根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病

人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源≤1。（一）1级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。（二）2级：危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处臵及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。（三）3级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（附录A）者，病情分级应考虑上调一级。（四）4级：非急症病人