流脑

A群曾是各地大流行的主要菌群。 近年来欧美地区流行的主要为B群或C
群，B群主要在欧洲一些国家，C群则在
美国、加拿大、巴西、越南等国引起局部
流行。
中国
周期性大流行均由A群脑膜炎奈瑟氏 菌引起的，流行基本上是从北方向南方扩 散。 随着A群脑膜炎球菌多糖疫苗在全国 各地的广泛应用，A群的发病率明显下降， 自1990年以后，A群已由96.9％降至61.7%， 近年来B群和C群却相对的增多。
典型临床表现 实验室检查
诊断分类（疑似诊断）
流行病学史：冬春季节发病，1周内有 流脑病人密切接触史，或当地有本病发 生或流行 临床表现：发热、头痛、呕吐、脑膜刺 激征等中枢神经系统感染感染症状 实验室检查：末梢血WBC明显增加，中 性粒细胞占80-90%以上；脑脊液检查符 合化脑改变
流行病学
传播途径：呼吸道 经飞沫直接从空气传播（咳嗽、喷嚏） 间接传播少（细菌体外生存力极弱） 2岁以下，可经密切接触传播（同睡、怀抱、 喂奶等）
流行病学
易感性：普遍易感 易感人群感染后60—70%为无症状带菌者， 30%为上感型和出血点型，仅1%为典型流脑。 儿童发病率高，尤其以6个月到2岁的婴幼儿 发病率最高，但在流行年份则有向高龄化发 展趋势。 若母亲未曾感染过，其婴儿可在生后6个月内 被感染 感染后获得对本群病原菌持久免疫力
明显升高 升高 >500 N为主 <500 N-L
明显升高 明显升高 明显降低 降低 降低 降低
葡萄糖
mmol/l
பைடு நூலகம்
氯化物
mmol/l
病原
阴性
致病菌
结核杆菌
无
无
流行性脑脊髓膜炎
Epidemic cerebrospinal meningitis
概念
流行性脑脊髓膜炎（流脑) 是由脑膜炎双球菌 引起的急性化脓性脑膜炎.为呼吸道传染病 主要临床表现为发热,头痛,呕吐,皮肤粘膜瘀点 瘀斑及脑膜刺激征.重者可有败血症性休克和 脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变
① 蛛网膜下腔增宽 , 充满大量脓 性渗出物和少量纤维素。 ② 脑膜及脑室附近的脑实质充 血、水肿。
蛛 网 膜 下 腔 脓 性 物
蛛网膜下腔扩张、充满脓性物
临床表现
潜伏期：一般为2～3天 （ 1~10天 ） 三大警示症状：
高热不退、剧烈头痛、喷射性呕吐
三大危重表现：抽搐、昏迷、休克 两个皮肤表现：出血点或瘀斑，口周疱疹
处理原则
对病人早期处理 发现疫情及时向卫生防疫部门报告。 就地隔离，抢救治疗，降低病死率。 给予抗菌药物，及时控制感染。 纠正休克与弥漫性血管内凝血(DIC)。 及时应用脱水疗法防治脑疝和呼吸衰 竭。
治 疗
病原治疗：青霉素、氯霉素、头孢菌素 对症治疗：脑水肿的治疗、休克的治疗 抗DIC 血管活性药物
常见脑和脑膜疾病脑脊液特点
正常 外观 压力 mmH2O 细胞数 /mm3 蛋白
mg/dl
化脑
结脑
病脑
乙脑
无色透明 混浊脓性 静置有膜 70-180 0-8 L为主
15-45 2.5-4.5 120-132
清亮微浊 清亮微浊 轻度升高 轻度升高 <500 L为主 升高 正常 正常 <500 N-L 升高 正常 正常
氯霉素 头孢噻肟 头孢曲松 钠
成人2～8g/d，儿童50～200mg/(kg· d)，分2～4次给药 成人：1.0－2.0 Qd或 Q12h 脑脊液浓度为血的 17％
暴发脑膜脑炎型
脑实质损伤表现重 迅速出现意识障碍 锥体束征阳性 呼吸衰竭 可有脑疝
混合型
兼有上述两型表现 病情极为严重，病死率很高
轻型
见于流脑流行后期
病变轻，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛
等上呼吸道感染症状，皮肤少数出血点及脑
膜刺激征
脑脊液无明显变化，咽培养有致病菌
细菌性脑膜炎： 胞外菌：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、 金葡菌、链球菌、流感杆菌、 大肠杆菌、绿脓杆菌 胞内菌：结核杆菌、李斯特杆菌

常见的中枢神经系统感染性疾病

病毒性脑膜炎及脑炎
脑膜炎:腮腺炎V、肠道V
脑炎: 乙脑V、疱疹V、森林脑炎V

真菌感染:新型隐球菌脑膜炎

原虫感染:弓形体脑病
鉴别诊断
肺炎球菌脑膜炎： 散发，常于冬春季发病。好发于年老体弱及 婴幼儿。大部分病人有肺炎、中耳炎、乳突 炎、副鼻窦炎等感染灶，部分病人继发于颅 脑外伤骨折后或脑外科手术后。还有部分病 人可反复发作。询问以上情况对诊断有帮助。 临床症状类似流脑。但临床少见瘀点或瘀斑。 脑脊液为化脓性改变，涂片或细菌培养可找 到肺炎双球菌。
鉴别诊断
流行性乙型脑炎 乙脑流行于夏秋季，在北京地区有严格的季 节性（7、8、9月）。 起病急，高热、头痛、呕吐，发病2～3天出 现意识障碍、惊厥或抽搐，重症患者出现呼 吸衰竭、病理反射及脑膜刺激征。 血白细胞总数升高，10～20×109/L，以中性 粒细胞为主 。 脑脊液检查：为病毒性感染表现。 乙脑特异性IgM阳性率75％以上，在发病早期 （3～4天）即可做出诊断。
流脑的恢复期疱疹
一些病人在流脑的恢复期会出现口周疱疹。
临床分型
普通型（占全部病例的90%以上） 暴发型
轻 型
暴发型
起病急骤（24小时内出现意识障碍），病势
凶险，死亡率高。分为
败血症休克型
脑膜脑炎型
混合型
暴发败血症休克型
败血症为主 起病急，高热寒战 瘀点瘀斑广泛，迅速融合伴中央坏死 休克易并发DIC 多无脑膜刺激征 脑脊液检查多无异常
实验室检查
血象：WBC多在20×109/L，中性90%以上 脑脊液：外观混浊 ，白细胞数升高 1000×106/L以上，以多核细胞增高为主。蛋 白含量增高，糖及氯化物明显减低，脑膜炎 12~24小时脑脊液有改变 细菌学检查：涂片 细菌培养 免疫学检查：
诊断
流行病学史
细菌
内毒素
小血管痉挛 微循环障碍
破坏血管内皮,胶原暴露
病理变化
病变部位 : 脑脊髓膜 , 尤其是软膜及蛛 网膜下腔。 病变性质:急性化脓性炎。
软脑膜 蛛网膜
典型病变：脑脊髓膜的化脓性炎
① 脑脊髓膜血管高度扩张充血。 ② 蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗 出物，脑沟脑回被脓液覆盖。 以额、顶叶表面最为显著。
病原学
奈瑟菌属，革兰染色阴性双球菌 可产生自溶酶，在体外易自溶，采集标本 后及时送检 本菌体外生活力及抵抗力弱，对干燥、寒、 热、常用消毒剂均敏感 分为13个血清群（A、B、C、D、29E、 X、Y、Z、W135、H、I、K、L）其中A、 B、C群共占90%以上。
流行病学概况
最早报告可追溯至十六世纪 1805年由瑞士Gaspard Vieusseux对此疾病进 行了完整详尽的描述 遍布全球，但多流行于热带及亚热带 近年来非洲撒哈拉沙漠地区的一些国家出现 了流脑的大规模暴发，一些地区病死率超过 10% 我国2001年以来有上升势头，局部暴发的地 方和人数较前增多
鉴别诊断
流感嗜血杆菌脑膜炎： 常见于婴幼儿，尤其是1岁以下婴儿。 起病较缓慢。发病初有明显的上呼吸道 感染症状、或肺炎表现。经数日后出现 脑膜炎症状，症状和一般化脓性脑膜炎 类似。临床上少见瘀点或瘀斑。脑脊液 为化脓性改变，涂片或细菌培养可找到 流感嗜血杆菌。
鉴别诊断
金黄色葡萄球菌脑膜炎： 多继发于金葡败血症。发热时间较长， 伴剧烈头痛，颈项强直较一般化脓性脑 膜炎明显；也可见皮疹。一般可见皮肤 疖肿等感染病灶。
中国
●2002年1－3月广西柳州地区发生流脑疫
情，发病14例，死亡3例，经证实为C群 脑膜炎双球菌所致 ● 2000－2002年北京儿童医院收治12例 暴脑患儿，7例为B群，死亡3例，5例为A 群所致，无死亡病例 ● 2005年安徽等省市：C群上升趋势
流行病学
传染源：带菌者、流脑病人 潜伏末期、急性期均有传染性，一般不超过 发病后10天 经治疗后细菌可以很快消失 隐性感染率高，流行期间带菌率50%以上且不 易被发现。故带菌者为主要传染源。
并发症与后遗症
并发症： 化脓性迁徙性病变：中耳炎、化脓性关节炎 脑及周围组织粘连：动眼N 、面N 、听N损害 后遗症： 耳聋、失明 动眼神经麻痹、瘫痪 精神异常 脑积水等
预后
病死率：成人1.19％，老人17.6％，平均5－10% 影响因素：
暴发型 幼儿和老人 反复惊厥，持续昏迷 治疗晚 流行高峰时
鉴别诊断
结核性脑膜炎（简称结脑）： 结核性脑膜炎一般多有结核病人接触史或有结核病史， 多数起病相对较缓慢，病程较长，头痛持续时间较长， 脑膜刺激征明显，常在发病后1～2周后出现意识障碍， 意识障碍一般较轻。脑脊液改变为外观呈毛玻璃样， 白细胞100～500×106/L，以淋巴细胞为主，糖及氯化 物常降低，蛋白含量增高，涂片抗酸染色可找到抗酸 杆菌。需要注意的是，有些病人免疫低下或使用糖皮 质激素后，结核菌经血行播散，此时，结核性脑膜炎 可表现为急性起病。同时，PPD试验、结核抗体及胸 部X线检查有助诊断。
中枢神经系统感染
Central nervous system infection
北京地坛医院 感染性疾病诊疗中心 王凌航
ehang0429@yahoo.com.cn
中枢神经系统感染的定义
定义：由各种病原体直接损害脑脊髓膜及脑实 质引起的炎症性损害 中枢神经系统：脑脊髓膜、脑实质、脊髓 常见病原体：细菌、病毒、真菌、原虫等 病生理基础：炎症
诊断分类（临床诊断）
在疑似诊断基础上： 有皮肤、粘膜瘀点或瘀斑 无化脑表现，在感染中毒性休克基础 上出现皮肤粘膜瘀点瘀斑，且进行性增 多
诊断分类（确定诊断）
临床诊断基础上： 病原学：瘀点（斑）组织液、脑脊液涂 片见到革兰阴性肾形双球菌；或脑脊液、 血液培养脑膜炎双球菌阳性；或检测到 奈瑟菌特异性核酸片断 血清免疫学：急性期脑脊液、血液检测 到Nm群特异性多糖抗原；恢复期血清 特异性抗体效价较急性期呈4倍或4倍以 上升高
常用抗菌药物
磺胺嘧啶 成人6～8g/d，小儿0.15～0.2g/(kg· d) 成人：400万U，Q6h 青霉素 儿童：20－40万U/kg/日 成人2～3g/d，小儿50～100mg/(kg· d)，分 3～4次静脉滴注，疗程5～7天 脑脊液浓度为血 的10－30％ 疗程 5－7天 脑脊液浓度为血的 50％
流行病学
流行特征： 季节性：3～4月为高峰期 周期性：3～5年小流行，7～10年大流行 普遍接种后，周期性可能被打破 适宜条件:空气干燥、刮风、气温急剧变化
发病机制
上呼吸道炎症型
带菌者60-70%
飞沫 血循环
出血点型
皮肤瘀点瘀斑
BBB
病菌
鼻咽
呼吸道
菌血症 败血症
休克或/和DIC
脑脊髓膜 蛛网膜炎
中枢神经系统感染的共同临床表现
症状:发热.头痛.呕吐.意识障碍 体征:脑膜刺激征阳性（颈抵抗、克氏征、布氏征） 病理反射阳性（Babinski Oppenheim Gordon) 生理反射:浅反射消失 深反射先亢进后减弱
脑脊髓液:颅内压↑、蛋白含量增高、白细胞增多
常见的中枢神经系统感染性疾病
典型的临床分期
前驱期：多数病人无此期表现。低热、咽痛、 咳嗽等症状，持续1~2天。 败血症期：高热寒战，伴头痛。70~90%皮 肤粘膜瘀点或瘀斑，大小1~2mm至1~2cm， 中央呈紫黑色坏死或大疱。 脑膜炎期：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安， 脑膜刺激征阳性等。2~5天内进入恢复期。 恢复期：体温下降，瘀点消失，症状好转。 10%病人出现口唇疱疹。一般在1~3周内可 痊愈。
婴幼儿流脑的特点
婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合，中枢神经系 统发育未成熟，临床表现不典型
有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等 消化道症状 有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥、囟门隆起。 脑膜刺激征不明显
老年流脑的特点
免疫力低下对内毒素敏感性增加，故暴 发型发病率较高 上感症状多见，意识障碍明显，瘀点瘀 斑发生率高 病程长，多10d左右，并发症和合并症 较多，预后差。 实验室检查白细胞有可能不高，提示机 体反应差