卵巢癌诊治中的几个关键问题

交界性卵巢肿瘤的手术治疗
WHO的定义： • 在生长方式和细胞学特征方面介于明显 良性和明显恶性的同类肿瘤之间，无损 毁性间质浸润，且与同样临床分期的卵 巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。
• 其 5 年生存率 I 期高达 96% ，其它各期平均约 92%。 • 主要病理类型为浆液性和粘液性，也有子宫内 膜样、透明细胞等的分类，但均少见。
两种学说： • 胚胎时期性腺迁移途中残留的卵巢组织 发生恶变 • 第二苗勒氏系统学说 • 治疗：与卵巢上皮癌相似
预防性卵巢切除
• • • • 卵巢癌遗传学分类 散发性卵巢癌(sporadic ovarian cancer) 家族性卵巢癌(familial ovarian cancer) 遗传性卵巢癌综合征（hereditary ovarian cancer syndrome，HOCS） HOCS后代，已生育或35岁后行预防性 卵巢切除术（有争议）。
粘液性交界性肿瘤
分为宫颈内膜型和肠型。 • Scully（1999）宫颈内膜样粘液性肿瘤诊 断标准：其结构类似交界性浆液性肿瘤， 唯乳头含有丰富间质并有细胞出芽，可 能种植于腹膜及转移至淋巴结 • 不伴发腹膜假粘液瘤，腹膜播散为散布 的结节，组成为粘液腺和纤维间质。 • 预后好于肠型。
Rioper（ 1999）肠型粘液性肿瘤的诊断标 准： • 粘液上皮呈复层及簇状，但无间质浸润 • 伴微浸润者常表现腺体拥挤，呈融合性 生长或背靠背，缺乏纤维间质 • 或呈筛状结构，可伴坏死，核分裂象 〈5/10HPF，浸润范围〈5 mm • 伴腹膜假粘液瘤的多为肠型 • Riopel（1999）对肠型交界性粘液性肿瘤 的间质浸润由〈3mm 已放宽至 <5mm ， 因二者的预后无显著性差异
• • • •
良性肿瘤：61例（62.9%）。 恶性肿瘤：23例（23.7%）。 生理性囊肿：13例（13.4%）。 上皮性36，性索间质22，生殖细胞17， 转移性8，输卵管癌1。 • 与年龄无明显相关，但70岁以上，恶性 33.3%，卵巢赘生性86.6%，无生理性肿 物。 • PMPO应作为手术指征之一。
浆液性交界性肿瘤
主要存在以下两种不同观点： • 应废弃WHO“交界性”的诊断命名，将 其中微乳头型(micropapillary serous pattern)病变区域在直径5mm以上，卵巢 外病灶为浸润性“种植”两者划入恶性 范围，其余称为增生型或不典型增生浆 液性肿瘤，性质为良性。这种分类方法 将具有恶性潜能的病变从形态学上分离 出来，方便临床处理。
卵巢癌治疗方法
• 手术常为首选、也是最重要的治 疗方法。 • 化疗是最重要的辅助治疗手段。 • 放疗在姑息性治疗、局部复发的 治疗中具有一定的地位。 • 生物治疗正在成为重要的辅助治 疗方法之一。
关于卵巢肿瘤手术的指征
• 过去强调：卵巢肿瘤直径>5 cm。 • 直径4 cm的卵巢畸胎瘤做不做？ • 原因：对卵巢肿瘤的认识和诊断、治疗手段的 限制。 • 如有证据表明是真性肿物，或可排除生理生性 囊肿均有手术指征。只是根据肿物的性质和病 人的意愿考虑择期手术或尽快手术。而不应把 人为的大小标准作为首先考虑的要素。
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• 继续沿用交界性肿瘤的命名。Prat 认为 放弃交界性的命名是一种误导，因为它 从本质上忽略了上述两类肿瘤发生几率 的罕见性和生物学行为的不同，主张继 续保留交界性的命名。使用“增生性” 或“不典型增生性”的诊断会误导临床， 使医生在术中不能充分探查卵巢以外病 变；患者可能失去被随访的机会；主张 应加深对这类病变本质的认识，而不应 该仅仅通过改变命名来实现目的
卵巢癌的手术治疗
崔 恒 北京大学人民医院 妇科肿瘤中心
卵巢癌临床处理方面的三大进展
• 手术病理分期：治疗方案的确定与预后 • 肿瘤细胞减灭术：中晚期卵巢癌手术的 原则 • 紫杉醇配伍铂类的联合化疗方案：反应 率较CP方案高10-15个百分点 • 五年生存率：30%上升为50%
卵巢癌诊治现状
• • • • • • • 发生率占妇科恶性肿瘤第二位 死亡率居首位 五年生存率40%-50% 发现时约2/3属于晚期 手术、化疗难以治愈 即使暂时缓解亦常在2-3年后复发 反复手术、化疗严重影响患者生存质量
• 绝经后卵巢可及综合征（PMPO）是否可 作为手术指征？
• 1971年Barber提出：凡PMPO者均应剖 腹探查。 • PMPO仅是一种临床表现，而不是诊断。 • 北京大学人民医院1985~1995，PMPO97 例。平均64.4岁，绝经年限平均10.3年， 术前检查肿物直径均<5 cm，44例双侧。
正常大小卵巢癌综合征
• • • • 消化道恶性肿瘤 腹膜恶性间皮瘤 卵巢恶性肿瘤 原发腹膜恶性肿瘤 恶性苗勒氏混合瘤 腹膜癌-浆液性囊腺瘤
• 美国妇科肿瘤学组（GOG）诊断标准： • 双侧卵巢正常生理大小或仅因良性病变而稍大； • 卵巢以外部位的癌灶必须大于任一侧卵巢表面 癌灶； • 卵巢组织应有以下改变之一：无浸润，显微镜 下观察仅局限于表面上皮受累，而皮质无浸润； 表面上皮受累，表皮下间质浸润小于５×５m ｍ；卵巢组织内肿瘤小于５×５mｍ，伴或不 伴表面浸润； • 肿瘤的组织病理学特征与卵巢浆液性乳头状腺 癌相似，以浆液型为主，分化程度不限，大多 数含有砂粒体
关于腹膜种植
• 传统的观点将卵巢外病灶均视为“种 植”，这种分类方法有缺陷。 • Bell 提出非浸润性种植中上皮成分稀少 , 被四周反应性纤维细胞围绕 ,使上皮与间 质细胞常常融合 , 难以查见；浸润性种植 则上皮成分较多，显示高度复杂增生或 微乳头结构及小细胞巢无规律的分布于 间质中。
微灶性浸润的浆液性交界瘤
Bell和Scully将微浸润定义为： • 典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存 灶性或多灶性，呈现以单个细胞、不规 则小巢状、乳头状或筛孔状细胞巢，细 胞呈现不典型性，但对周围间质不构成 破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直 径小于3 mm或小于10 mm2。
• 目前，绝大多数研究认为微浸润不影响 预后，仍划入交界性肿瘤的范围。 • Scully又提出，当这种灶性肿瘤细胞在 间质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞 学上具备恶性特征，对周围间质构成一 定程度的破坏或引起间质反应时，应诊 断“微浸润癌”，尤其合并卵巢外病变 时，对患者具有威胁