临床助理医师知识点呼吸困难

临床助理医师知识点——呼吸困难呼吸困难（dyspnea）既是主观症状，即患者感到呼吸费力或气不够用；又是客观体征，表现为呼吸深度或频率的改变、节律不规则、辅助呼吸肌参与呼吸运动或端坐呼吸等。

一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1．年龄、性别如为儿童，要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇产后考虑羊水栓塞症。

2．起病急缓急性起病的见于呼吸道异物、张力性气胸、大块肺梗死、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、左心衰、癔病；缓慢起病者，常见于心肺和胸膜的慢性病变。

3．诱发因素（1）劳动或活动后出现，常是心力衰竭的早期表现，也见于肺功能不全者。

（2）剧烈咳嗽后出现伴胸痛，应除外气胸。

（3）长期卧床、手术后、持续性心房颤动、细菌性心内膜炎患者，突然出现胸痛伴气急、呼吸困难，要注意肺栓塞或肺梗死。

（4）吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液、登高后出现，要考虑急性肺水肿。

（5）精神刺激后，要考虑癔病。

4．呼吸困难特点（1）吸气性呼吸困难见于喉水肿、喉异物、喉白喉、喉癌、咽后壁脓肿和气管肿瘤等大气道狭窄。

（2）呼气性呼吸困难见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和支气管哮喘等周围气道阻塞或肺弹性减弱的疾病。

（3）混合性呼吸困难见于大量胸腔积液、气胸、广泛性肺实质病变，如支气管肺炎、肺水肿和大片肺不张等。

5．伴随症状（1）伴有发热者，应考虑肺部感染、胸膜炎和心包炎等。

（2）伴有咳痰者，应考虑慢性支气管炎、肺炎和肺水肿等。

（3）伴有胸痛者，应考虑自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等。

（4）伴有咯血者，应考虑支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞等。

6．相关病史（1）气管、支气管和肺部疾病，如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核和弥漫性肺间质纤维化等，常以呼吸困难为主要临床表现。

（2）各种心血管病，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液、缩窄性心包炎、先天性心脏病等可引起呼吸困难。

（3）严重胸膜肥厚粘连、胸膜肿瘤、胸腔积液和气胸等以及胸部外伤、胸廓畸形、硬皮病、严重肌无力、过度肥胖症。

（4）影响胸廓运动也可引起呼吸困难。

（5）糖尿病或尿毒症引起代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因。

（6）严重感染、创伤、手术、胃内容物误吸、急性重症（坏死性）胰腺炎等患者出现呼吸困难，要警惕ARDS。

（7）颅脑疾病如脑炎、脑血管病变、脑肿瘤、脑外伤，可出现呼吸困难。

7．职业和工作环境有无接触化学毒物，如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐和苯胺等；有无职业性接触某些有机或无机物质，如矽尘、棉尘、霉草和蘑菇等。

8．是否接受某些诊疗措施（1）胸部放射治疗者，要考虑放射性肺炎。

（2）胸部手术后要考虑肺不张或肺部感染。

（3）胸腔抽气抽液后，要考虑气胸或复张性肺水肿。

（4）输血、输液过快、过量，要考虑肺水肿。

（5）高浓度吸氧要考虑氧中毒。

（6）气管插管者拔管后，要考虑喉部水肿。

（7）用药后发生要考虑药物反应引起喉水肿或哮喘发作。

（二）体格检查重点1．体位姿态端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；向患侧卧，常见于胸腔积液；缩唇呼气见于慢性阻塞性肺病；惊恐躁动，见于肺水肿；突然惊呼，见于肺梗死；扪胸，痛苦表情，见于急性心肌梗死。

2．神志状态重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度意识障碍。

3．皮肤、黏膜有无皮下气肿或贫血貌心、肺病变引起低氧血症，常出现发绀；亚硝酸盐中毒可引起肠源性发绀；一氧化碳中毒者，口唇呈樱桃红色；癔病则无发绀。

4．咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。

5．颈部有无颈淋巴结肿大、颈静脉怒张、甲状腺肿大和气管移位等。

6．胸廓有无畸形、不对称或胸壁压痛、静脉曲张。

7．肺部有无胸腹矛盾呼吸或两侧呼吸运动不对称，有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿啰音，有无异常呼吸音。

呼吸深慢，见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅，见于肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量；潮式呼吸，见于麻醉药或安眠药过量以及脑动脉硬化或颅内压增高等。

8．心脏血管有无心界扩大、心音异常，如奔马律和病理性杂音等，血压是否异常。

9．腹部大量腹腔积液、腹部胀气、腹腔巨大肿瘤（如卵巢囊肿）、妊娠后期，均可引起呼吸困难。

10．神经系统有无脑膜刺激征、偏瘫、病理反射，肌张力、肌力和腱反射是否正常。

（三）实验室及辅助检查1．必须要做的检查血和尿常规、胸部x线检查（胸透、胸片）、血气分析、心屯图。

2．应选择做的检查，（1）疑为贫血，应测血常规。

（2）疑为呼吸衰竭，应测动脉血气。

（3）疑为糖尿病酮症，应测尿糖、血糖、血酮体和动脉血气。

（4）疑为肾功能衰竭，应测尿常规、血清肌酐、尿素氮。

（5）疑为心脏病，应做心电图、超声心动图、测静脉压，必要时进行心导管检查等。

（5）疑为肺部病变，应做肺功能检查、胸部CT和纤维支气管镜等。

（7）疑为毒物引起，应测血清毒物浓度。

（8）疑为颅脑病变，应做脑CT、MRI、脑脊液检查等。

二、思维程序第一步是否精神性呼吸困难由于焦虑、紧张和恐惧等因素，出现呼吸浅速、过度通气和呼吸性碱中毒，可伴有胸痛和手足搐搦。

女性多见，以往可有类似发作，无器质性病变。

呼吸快慢和深浅不规则，可有叹息样呼吸，入睡后呼吸转为正常。

第二步呼吸困难起源于何种原因有严重贫血、休克或大出血，应考虑血源性呼吸困难；有糖尿病或慢性肾炎史，血清生化检查有相应改变，血气分析为代谢性酸中毒，应考虑酸中毒引起的呼吸困难；有毒物接触史或血清毒物浓度增高者，应考虑中毒性呼吸困难；有神经系统症状和体征或脑脊液有异常者，应考虑神经肌肉疾患引起的呼吸困难。

肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难是最常见的病因，应加以鉴别。

心源性呼吸困难多有心血管病史，查体心脏扩大、心脏杂音或奔马律等，X线检查心影扩大或肺水肿，超声心动图检查心脏扩大、室壁增厚或肺动脉压增高等，静脉压可增高，右心导管显示肺毛细血管楔压增高，强心和利尿剂一般有效。

肺源性呼吸困难常有呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰或气喘，常有慢性呼吸疾病史或吸烟史，x线胸片可发现异常，肺功能或动脉血气也常常异常。

此外，腹部或横膈病变影响呼吸运动也可引起呼吸困难。

第三步如何处理1．明确病因，积极治疗基础病变。

2．呼吸器官本身病变，应针对不同病因，采取清除气道异物、抗感染、解痉、平喘、吸氧、胸腔抽气、抽液等措施。

发生呼吸衰竭者，必要时行气管插管或切开，并进行机械通气治疗。

3．心源性呼吸困难，应采取强心、利尿、扩血管等综合治疗。

4．中毒性呼吸困难，尽量选择相应解毒剂，必要时行透析治疗，清除毒物。

三、常见引起呼吸困难的疾病的特点。

（一）支气管哮喘发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或大量白色泡沫痰。

（二）呼吸衰竭慢性呼吸衰竭是由于各种原因引起肺通气和换气功能障碍，导致低氧或伴有二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

呼吸困难只是呼吸衰竭的临床表现之一。

如Pa02＜60mmHg，或者伴有PaC02＞50mmHg，即可诊断呼吸衰竭。

呼吸衰竭是慢性呼吸困难中最常见的原因之一。

临床上根据以下特点可诊断：①有慢性肺、支气管、肺血管或者胸廓畸形的病史；②有气促、发绀或呼吸辅助肌参与呼吸运动的临床表现；③静息状态、呼吸空气的情况下Pa02＜60mmHg，伴有PaC02＞50mmHg，可以确诊。

（三）气胸1．闭合性气胸根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状表现，重者有明显呼吸困难。

2．开放性气胸伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。

3．张力性气胸表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。

气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。

（四）左心衰竭左心衰最早出现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难又称心源性哮喘，其发生与睡眠平卧血液重新分配使肺血流量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等因素有关。

为了减轻呼吸困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困难最严重的形式是急性肺水肿。

（五）急性中毒急性中毒一般是指短时间内接触较大量毒物，迅速作用于人体后发生病变，引起症状，严重者可导致死亡。

一般表现起病急、潜伏期短，如在高浓度硫化氢环境下，可出现“闪电样”死亡。

起病的快慢与毒物的毒性、接触毒物的剂量、个人的防护、生产场所通风状况等因素有关。

不同毒物有不同的靶器官，如急性苯中毒主要损害中枢神经系统，轻度中毒表现兴奋或醉酒态、欣快感、步态蹒跚；而重度中毒时表现谵妄、昏迷、抽搐。

也有些毒物可作用于若干靶器官，如急性铅中毒除表现剧烈头痛、呕吐、抽搐、谵妄、昏迷等中毒性脑病征象外，也可出现铅绞痛、贫血等多系统损害。

因此不同毒物所致急性中毒临床表现不一，但常以某一系统或器官的病变较为突出。

人体是一整体。

毒物对某一系统的作用，必然会引起全身反应，因此临床上必须用整体观来分析中毒全过程，才能了解毒物对人体的总的损害。

（六）重症肺炎特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。

（七）新生儿肺炎产前感染的肺炎发病多在出生后3～7天。

症状常不典型，胎龄愈小症状愈不典型，体温正常者约占一半以上，其余则体温不稳，严重的病儿或早产儿体温常不高。

症状多为非特征性表现，如拒食、嗜睡或激惹，面色差、体重不增，多无咳嗽，不久渐出现气促、鼻翼扇动、呻吟、吸气时软组织凹陷，心率增快。

早产儿易发生呼吸暂停，肺部体征有呼吸音增强或减低，伴干性或湿性啰音，但也可能完全阴性。

（八）COPD 慢性支气管炎和阻塞性肺气肿：慢性支气管炎一般无呼吸困难，疾病进展到阻塞性肺气肿后患者会出现劳力性呼吸困难。

临床特点是：①有慢性咳嗽、咳痰的病史，慢性咳嗽、咳痰每年持续3个月，连续2年以上，排除其他心、肺疾病，可诊断慢性支气管炎；②患者有劳力性呼吸困难的表现；③有肺气肿的体征（桶状胸，呼吸动度和语颤减弱，呼吸音降低）；④X线胸片有膈肌低平、肺透光度增加的表现（不能作为确诊依据）；⑤FEV1与最大肺活量（FVC）比值（FEV l／FVC）＜70％，最大通气量（MVV）低于预计值的80％，残气量占肺总量的百分比（RV／TLC）＞40％，呼吸功能的这几项检测指标可以作为确诊肺气肿的依据。

（九）纵隔肿瘤刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈咳嗽、呼吸困难、甚至发绀。