冠状动脉旁路移植术后监护与处理

二、 ICU监护及术后处理
三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用
（一）ICU监护项目
CABG术后监护项目
生命体征 体温 血流动力学 BP 化验检查 血、尿常规 特殊检查 床旁EKG 出入水量 尿量 其他 血氧饱和度
脉搏
呼吸
CVP
PAP
电解质、血 糖
血气分析
床旁胸片
床旁心超
引流量
隐性失水量
冠状动脉旁路移植 术后监护与处理
上海交通大学医学院附属仁济医院 心胸外科 谢波
一、一般原则
二、ICU监护及术后处理 三、术后常见并发症及处理 四、机械辅助循环的应用
原则一：保持氧供需平衡
冠心病的病理基础即氧供-需失平衡，术后保证氧供、减 少氧耗非常重要 SvO2是反映氧供需平衡的重要指标：正常值68%－77%， 如< 68%表示氧供减少或氧耗增加； < 60%心脏失代偿； < 50%机体发生无氧代谢，出现酸中毒 SvO2降低的原因： 氧供减少：循环因素，如低心排综合征、心包填塞、血容 量不足或过多等；呼吸因素，如肺水肿、胸腔积液、气道 阻塞等 氧耗增多：如血压高、心率快、躁动、寒战、发热等
5、抗凝及抗血小板药物
术后第1天起低分子肝素40mg iH.qd×1－2d； 术后第1天起阿司匹林100mg PO qd
2008年EACTS指南建议：冠脉旁路移植术后应常规口服玻 立维75mg Qd至少6个月 合并冠状动脉内膜剥脱、颈内动脉内膜剥脱、左房血栓、术 中桥流量不满意、术后出现新的心肌缺血者，应口服玻立维 75mg Qd至少6－12个月 合并瓣膜置换或瓣环置入、持续性房颤者，应长期口服华法 令抗凝。若采用抗凝剂＋抗血小板药物双抗，可能会大大增 加出血并发症机会，应谨慎用药、严密观察
呼吸系统监护
停机、拔管指征：
1. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 综合指标： 达到呼吸机治疗目的； 神志清，自主呼吸有力，咳嗽反射好； 循环平稳； 无严重的组织水肿和酸中毒； 无任何呼吸功能不全表现，胸片基本正常； 心功能改善、稳定，外周循环好，尿量不少，对利尿剂敏感； 引流液不多，无心包填塞征象
CI： 2.5－4.0L· min-1· m-2
Swan-Ganz导管的应用
Swan-Ganz导管的径路
Swan-Ganz压力波形
Swan-Ganz导管胸片影像
心排量监测
指示剂稀释法
Fick法 染料稀释法 热稀释法：最常用，通过Swan-Ganz导管测量
阻抗法：心阻抗血流图（ICG）
成像法：Doppler、MRI
连续心排量监测
CCO：连续跨肺热稀释技术，使用Baxter公司Vigilance CCO机连接专用Swan-Ganz导管测量 脉搏轮廓分析法（Pulse Contour Analysis）
PiCCO（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output）： 将跨肺热稀释技术与脉搏轮廓分析法相结合的方法
Fra Baidu bibliotek
6、受体阻滞剂
是冠脉旁路移植术后的重要药物，能够控制血压、心率，减 少心肌氧耗，同时治疗心律失常及降低交感兴奋
最常用倍他洛克，剂量个体化，6.25－25mg bid－tid PO 禁忌症：失代偿性心功能不全、急性收缩性心功能不全、显 著心动过缓、低血压、高度房室传导阻滞、支气管哮喘 新型的制剂正在逐渐应用：卡维地洛、比索洛尔
3、镇静、镇痛
术后早期镇静常用丙泊酚，一般用量1.5－3.0mg· kg-1· h-1
对循环不稳定的患者镇静可用咪唑安定，其负性肌力作 用较小，一般用量0.1－0.2mg · kg-1· h-1 可以临时加用肌松剂或芬太尼 拔管后镇静、镇痛常使用吗啡，同时具有降低肺动脉压 力的作用
SvO2
血乳酸值
神志
PAWP
CO / CI SVR
肝、肾功能
心肌酶、肌 钙蛋白 出凝血系列
入量
胶渗压
血流动力学监护
CVP PAWP
右心
左心
BP
末梢循环
周围静脉压
血流动力学监护指标
血压：使患者维持一种适合于自己病情的血压水平，
即心脏作功最小而又能满足所需要的心排量，以保证组 织器官得到足够的血液灌注 术后早期（2－3h）一般不超过120mmHg，以防出血或 渗出增多 此后应根据术前血压水平适当放宽（特别是OPCAB）， 维持在100－140 mmHg 对老年人、肾动脉狭窄、长期高血压者术后血压不低于 术前80%
2、正性肌力药物
多巴胺：2－10 g· kg-1· min-1 ，安全、应用广泛，心功能稍 差的患者
多巴酚丁胺：2－10 g· kg-1· min-1 ，只是在心功能很差时与 多巴胺合用。可导致HR↑，耗氧量增加 肾上腺素： 0.02－0.2 g· kg-1· min-1 ，安全，应用广泛，心 功能不全时，应较早应用；越早用，效果越明显 米力农：0.5－1.0 g· kg-1· min-1 ，多应用于心功能不全伴高 血压时（静脉压高、尿少、肺底湿罗音）；易诱发房颤

1)
2)
原则二：保证有效循环血量
血容量 / 循环血量－非循环血量 / 有效循环血量－非有效循 环血量
容量、泵、阻力三者共同动态分析 三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿→随后牺牲周围脏器 →最后失代偿时导致重要脏器血供不足） 三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿）
一、一般原则
临床上不典型的、迟发的心包填塞：综合分析、及时处 理、敢于“二开”。常见是血凝块对心脏局部的压迫而 导致低排（循环波动＋低氧＋少尿），超声有时无法判 断
内环境监测
术后早期密切监测内环境：电解质、血气分析、血糖常规6－ 8小时一次，有必要时随时复查
发现内环境紊乱应及时纠正，同时积极寻找原因、处理原因 血钾应维持在4.0－4.5mmol/L；大心脏、合并室壁瘤时应提 高到5.0 mmol/L左右 血糖是预后的独立危险因素，根据New Portland Protocol控 制在4－8mmol/L
瞳孔正常、对光反射正常，呼唤病人姓名能睁眼，四肢肌力 差→初步清醒阶段 瞳孔正常、对光反射正常，呼唤病人姓名睁眼敏捷，四肢肌 力好→完全清醒状态 神志不清，双侧瞳孔不等大、不等圆，对光反射减弱或消失， 眼睛偏斜，全身或肢体抽搐，深、浅反射减弱或消失（有时 深反射可能亢进），出现病理征→存在不同程度的脑损害
呼吸系统监护

1) 2) 3) 4) 5)
停机、拔管指征：
PaO2≥80mmHg； PaCO2≤45mmHg； FiO2≤55%； PEEP≤3cm· H 2 O； 自主潮气量≥8ml/kg
2. 生理指标：
呼吸系统监护

3.
停机、拔管指征：
有下列征象之一者不能停机：
1)
2)
持续呼吸困难，呼吸机不同步，调整困难者；
优势：与传统CO测量相关性好；
可替代Swan-Ganz导管； 可用于婴幼儿； ITBW和EVLW是血流动力学的敏感指标，可提高治疗有效率； 可分析每搏量变量提供更多有价值的信息
血流动力学处理
血流动力学指标
MAP N CO N/ N PAWP N SVR N/ 首先 补充容量 补充容量 扩血管药 正性肌力 药 缩血管药 利尿剂 扩血管药 正性肌力 药/IABP
处理
其次
呼吸系统监护

1. 2.
呼吸机参数的设置：
通气方式的选择：IPPV / SIMV / PSV等 呼吸频率（f）：12－15次/min
3.
4. 5. 6.
潮气量（Vt）：8－10ml/kg
吸入氧浓度（FiO2）：回ICU80%，减至50%－55%。长期>70% 易造成氧中毒 吸呼比（I/E）： 1:(1.5-2.0) 呼气末正压（PEEP）：一般3－6cm· H2O，不超过10cm· H2O。 适应征： FiO2为50%－60%时PaO2<80 mmHg的低氧血症、肺水 肿、灌注肺及胸腔渗出
尿量、肾功能监护
尿量是反映心排量、肾脏灌注、体液平衡的重要指标之 一，术后早期应观察记录每小时尿量。术后正常尿量应 >0.5ml· kg-1· h-1，且对利尿剂敏感 CABG术后尿量减少的常见原因：
血容量不足或心功能不全而引起心排量减少，肾灌注不足； 血压较低（特别是术前高血压者），肾小球有效滤过压低； 心包填塞导致CVP↑肾动脉灌注压↓，肾小球滤过压明显降低； 持续的低氧血症导致肾动脉收缩，肾灌注减少，特别是对已有肾动 脉狭窄的患者； 儿茶酚胺类药物应用不当导致肾血管收缩； 血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿
PiCCO原理
基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的AUC呈正相关；
主动脉阻力不同，用冷稀释心排量作为参考校正常数
PiCCO在旁路移植术中的应用
监测指标：
CO CFI ITBV（胸内血容量）：反映心脏前负荷的敏感指标，优于CVP及 PAWP，不受机械通气影响 EVLW（血管外肺水）：反映肺渗透性损伤的定量指标，用于评价肺水 肿及指导液体治疗和利尿
血流动力学监护指标
心率：一般控制在55－90次/min CVP：维持在10－12cmH2O PAP：收缩压20－30mmHg，舒张末压8－12mmHg，平
均压10－20mmHg
PAWP：维持在8－12mmHg，肺阻力正常时与LAP相等
SVR：800－1200dyn· s-1· cm-5
引流液
成人>300ml/h，小儿>4ml· kg-1· h-1，连续2－3h且无减少 趋势 → 活动性出血 → 及时开胸止血 引流偏多，突然减少或引流不畅，伴有心率快、脉压差 小、血压低、CVP升高、尿量少、精神差、末梢循环差 → 心包填塞可能 → 及时行床边超声检查 → 二次开胸 止血、解除填塞

1. 2. 3. 4.
5. 6.
尿量、肾功能监护
尿比重：正常值1.012－1.025。尿比重升高的原因有输液量 不足、发热、腹泻及呕吐所致的尿浓缩。体外循环术后早期 血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低； 尿量少且比重低，是急性肾损伤（AKI）的表现
肾功能检查：Cr、BUN、UA。一些新的biomarker：NGAL、 Cystatin C、KIM-1、IL-18、NHE-3等被证实早期诊断AKI 在发生AKI时，应计算Ccr及GFR，了解肾损伤程度及指导临 床用药
4、扩冠药物
术后使用硝酸甘油0.5－1.0 g· kg-1· min-1，一般使用24－ 48h，至术后第2天停用。也可使用二硝酸异山梨酯（异舒 吉）或单硝酸异山梨酯（鲁南欣康），剂量同硝甘
术后第1天开始口服单硝酸异山梨酯缓释制剂（如长效异乐 定），一日一次顿服
使用RA或全动脉化旁路手术，术后应使用合贝爽0.5－2.0 g· kg-1· min-1，24－48h，过渡为口服恬尔心片
7、钙离子拮抗剂
术后控制高血压：佩尔地平2－10mg/h
使用RA或全动脉化旁路手术防止桥血管痉挛：合贝爽0.5－ 2 g· kg-1· min-1 静脉用药负性肌力作用较强，应避免长期、大量使用，尤其 是高龄患者。急性心功能不全者禁用 第二代DHPs类长效制剂（络活喜、波依定）是术后常用的 口服降压药，常与受体阻滞剂联用
心功能恶化，外周循环衰竭，升压药用量大，肾功能衰竭,尿量 少，利尿剂反应不佳；
3)
4) 5) 6)
神志淡漠，反应差，有中枢神经系统病变；
血气分析不正常，胸片异常； 试减少呼吸机参数时，心率、呼吸次数增加，血压波动大； 引流液多或围术期心梗，需要再次手术者
中枢神经系统监护
瞳孔小、对光反射正常或迟钝，呼唤病人姓名无反应，浅反 射存在→麻醉较深未清醒
（二）药物治疗
1、液体方案
液体总量较瓣膜病、先心病患者应放宽，特别是OPCAB， 应给足生理需要量，一般24h总量：Wt(kg)×30－35ml 术后早期应充分给予胶体（血浆、白旦白、代血浆等）， 维持有效循环血量及胶渗压；同时给予红悬液，使 Hct30%左右，提高携氧能力 补液同时仍应适当利尿，术后2－3天内保持一定的负平 衡，利于心、肺功能的恢复 能够进食后鼓励以口服入量为主；不足部分可以静脉营养 或鼻饲补充 应根据患者实际病情，遵循个体化原则