盆腔器官脱垂手术适应证及手术方式选择(肛肠会议)
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
骶棘韧带固定术 高位宫骶韧带悬吊术 骶骨阴道/骶骨子宫固定术
前盆腔及第二水平缺陷的重建术式
阴道前壁修补术 抗尿失禁手术 使用网片的修补术
选择手术方式要考虑的因素
后盆腔及第二水平缺陷的重建术式
传统的阴道后壁修补术：在典型病人中仍是标准术式 网片加固的阴道后壁修补术：多数情况下无使用网片的必要 后陷凹成形术：对合并直肠陷凹疝的患者有重要作用
盆腔器官脱垂的定义
盆腔器官脱垂( POP)是指盆腔器官和与其相邻 的阴道壁突入阴道或自阴道脱出，与压力性尿Fra Baidu bibliotek失禁( SUI) 共归于盆底功能障碍性疾病( PFD)
1
手术目的
纠正解剖学脱垂 解除功能障碍 提高生活质量 防止并发症
2
手术方式
传统术式：传统手术是相对于使用人工合成材料或捐 赠者的替代物来进行盆底重建手术的新技术或新术式。
修剪网片成Y型，宽度3cm 先行腹腔镜下骶前区分离：暴露结肠右侧旁间隙，辨认
右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域；取 S1椎体前无血管区作为缝合位点(上界位于骶岬下1cm, 下界位于骶岬下方4cm, 水平宽度为1.5cm) 沿右侧宫骶韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹窿处
第17页
腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术步骤
经阴道或经腹腔镜下将网片分排间断缝合固定在阴道前 后壁纤维肌层上（可吸收线或不可吸收线均可）
用不可吸收线（爱惜邦或普理灵）将网片另一端固定在 S1椎体前方的前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全 层，将网片充分展平，一般需要缝合2-3针
包括经阴道全子宫切除和阴道前后壁修补术或 Manchester 手术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬 吊术、髂尾肌筋膜悬吊术和Mc Call后陷窝成形术等。
新手术：包括使用网片的全盆底重建术和腹腔镜骶骨 阴道固定术、TVT、TVT-O等。
3
选择手术方式要考虑的因素
中盆腔第一水平缺陷、穹窿悬吊的金标准术式
美国Mayo医院对此方法进行了改良, 除了缝合双侧骶 韧带, 再将阴道顶端悬吊于骶韧带上, 故又称阴道骶 韧带悬吊术。
11
高位骶韧带悬吊术（HUS）
高位子宫/阴道骶韧带悬吊术可经开腹、腹腔镜或阴道 途径来完成。“高位”是指在坐骨棘水平缝合骶韧带 。
骶韧带的牢固度及是否能有效的悬吊穹窿是进行骶韧 带高位悬吊首先要考虑的问题。
优点是可将穹窿悬吊的更高和保留更深的阴道从而较 好地悬吊阴道, 维持阴道正常轴向及长度, 对阴道顶 端支持的成功率为82%-96%, 患者的主观治愈率为82%90%。术中并发症有输尿管损伤、梗阻、直肠损伤等。
主要适用于子宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝、轻 度阴道前后壁膨出、相对年轻，内科合并症少，或者 因其他指征需要手术，同时又伴有脱垂者。
会阴体及第三水平缺陷的重建术式
提肛肌缝合及会阴体修补术
全盆腔重建术式
保留子宫或子宫切除+阴道顶端或子宫悬吊+阴道前后壁修补术+ 会阴体修补术
使用网片的重建手术
手术途径选择
子宫/穹窿脱垂：经阴道、经腹、腹腔镜、阴 腹或阴道/腹腔镜联合
阴道前壁膨出：多经阴道、少经腹及腹腔镜 阴道后壁膨出：多经阴道、偶经肛门，经腹
腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术(laparoscopic sacrohysteropexy/sacrocervicopexy)是保留子宫或 子宫颈的重建手术方法；
适应证：Ⅲ-Ⅳ度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子 宫或子宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔 镜高位宫骶韧带悬吊术者。
腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术的 优点和要求
腔镜有增多的趋势
6
目前常用的术式及适应证
7
骶棘韧带固定术（SSLF）
德国的Sederl 于1958 年首次描述了SSLF, 1971年以后在美国及欧洲得到了广泛的应用。
主要适用于子宫脱垂同时伴有主韧带、骶韧 带松弛薄弱者：子宫呈完全性脱垂或子宫切 除术后阴道顶端在牵引下脱垂至阴道口或阴 道口外。
腹腔镜比开腹更能清楚的分辨盆腔深部解剖结构，手 术视野更清晰，具有开腹骶骨固定术效果好和内镜手 术微创的优点。
该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重 建手术的主流术式之一。
但腹腔镜下阴道骶骨固定术属四级内镜手术，需要 熟练掌握镜下缝合技术和骶前区解剖，对设备条件要 求较高。
16
腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术步骤
实验证明骶韧带最大承载重量为17Kg。 Shull（2000年）：子宫及顶端脱垂时，骶韧带多在接
近宫颈远端处变薄或断裂，靠近骶骨的近端处多不受 影响，所以，即便是严重的脱垂患者，近端骶韧带仍 可用于悬吊阴道顶端。
12
高位骶韧带悬吊术
基本术式：游离3-4cm骶韧带，将每侧宫骶韧带折叠缝 合2－3针，再缝合到耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜上，不 穿透阴道黏膜。如果保留子宫则需缝合到宫颈后方骶 韧带起始部位。
8
骶棘韧带固定术（SSLF）
阴式子宫切除术后，通过会阴或阴道后壁切口达到直 肠阴道间隙，进一步分离到达坐骨棘和骶棘韧带。
使用不可吸收线将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距坐 骨棘内侧1-2.5cm 范围内，两针间距1.0cm，使用特制 的缝合器可方便操作。
如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF，但尚无证据 表明双侧SSLF 比单侧更有效, 反而增加副损伤的风险 。
由于骶棘韧带位于正常阴道穹窿位置，固定后能较好 地恢复阴道长度并保持阴道位于肛提肌板上的水平轴 向。
9
骶棘韧带固定术 （SSLF）
大多数研究显示此术 式获得了很好的阴道 顶端支持。 术后的客观治愈率为 67%-96.8%, 主观治 愈率为70%-98%。
10
后穹窿成形术
最早于1957 年由Milton McCall 报道了子宫切除术 同时行该手术来治疗或预防肠疝, 也称McCall 术式, 基本术式是在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜, 封闭道格拉斯窝, 而达到防止阴道顶端脱垂、肠膨出 的目的。
经腹子宫或阴道骶骨固定术
经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术 方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过 移植物桥接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（I 水平缺陷）的“金标准“术式，远期成功率可达74%98%。根据手术路径的不同，可以经腹、由腹腔镜或机 器人腹腔镜完成。
腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术
前盆腔及第二水平缺陷的重建术式
阴道前壁修补术 抗尿失禁手术 使用网片的修补术
选择手术方式要考虑的因素
后盆腔及第二水平缺陷的重建术式
传统的阴道后壁修补术：在典型病人中仍是标准术式 网片加固的阴道后壁修补术：多数情况下无使用网片的必要 后陷凹成形术：对合并直肠陷凹疝的患者有重要作用
盆腔器官脱垂的定义
盆腔器官脱垂( POP)是指盆腔器官和与其相邻 的阴道壁突入阴道或自阴道脱出，与压力性尿Fra Baidu bibliotek失禁( SUI) 共归于盆底功能障碍性疾病( PFD)
1
手术目的
纠正解剖学脱垂 解除功能障碍 提高生活质量 防止并发症
2
手术方式
传统术式：传统手术是相对于使用人工合成材料或捐 赠者的替代物来进行盆底重建手术的新技术或新术式。
修剪网片成Y型，宽度3cm 先行腹腔镜下骶前区分离：暴露结肠右侧旁间隙，辨认
右侧输尿管，纵行打开骶岬前腹膜，暴露骶前区域；取 S1椎体前无血管区作为缝合位点(上界位于骶岬下1cm, 下界位于骶岬下方4cm, 水平宽度为1.5cm) 沿右侧宫骶韧带内侧打开侧腹膜至阴道穹窿处
第17页
腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术步骤
经阴道或经腹腔镜下将网片分排间断缝合固定在阴道前 后壁纤维肌层上（可吸收线或不可吸收线均可）
用不可吸收线（爱惜邦或普理灵）将网片另一端固定在 S1椎体前方的前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全 层，将网片充分展平，一般需要缝合2-3针
包括经阴道全子宫切除和阴道前后壁修补术或 Manchester 手术、骶棘韧带固定术、子宫骶韧带悬 吊术、髂尾肌筋膜悬吊术和Mc Call后陷窝成形术等。
新手术：包括使用网片的全盆底重建术和腹腔镜骶骨 阴道固定术、TVT、TVT-O等。
3
选择手术方式要考虑的因素
中盆腔第一水平缺陷、穹窿悬吊的金标准术式
美国Mayo医院对此方法进行了改良, 除了缝合双侧骶 韧带, 再将阴道顶端悬吊于骶韧带上, 故又称阴道骶 韧带悬吊术。
11
高位骶韧带悬吊术（HUS）
高位子宫/阴道骶韧带悬吊术可经开腹、腹腔镜或阴道 途径来完成。“高位”是指在坐骨棘水平缝合骶韧带 。
骶韧带的牢固度及是否能有效的悬吊穹窿是进行骶韧 带高位悬吊首先要考虑的问题。
优点是可将穹窿悬吊的更高和保留更深的阴道从而较 好地悬吊阴道, 维持阴道正常轴向及长度, 对阴道顶 端支持的成功率为82%-96%, 患者的主观治愈率为82%90%。术中并发症有输尿管损伤、梗阻、直肠损伤等。
主要适用于子宫或阴道穹隆脱垂或子宫直肠窝疝、轻 度阴道前后壁膨出、相对年轻，内科合并症少，或者 因其他指征需要手术，同时又伴有脱垂者。
会阴体及第三水平缺陷的重建术式
提肛肌缝合及会阴体修补术
全盆腔重建术式
保留子宫或子宫切除+阴道顶端或子宫悬吊+阴道前后壁修补术+ 会阴体修补术
使用网片的重建手术
手术途径选择
子宫/穹窿脱垂：经阴道、经腹、腹腔镜、阴 腹或阴道/腹腔镜联合
阴道前壁膨出：多经阴道、少经腹及腹腔镜 阴道后壁膨出：多经阴道、偶经肛门，经腹
腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术(laparoscopic sacrohysteropexy/sacrocervicopexy)是保留子宫或 子宫颈的重建手术方法；
适应证：Ⅲ-Ⅳ度子宫脱垂的年轻妇女强烈要求保留子 宫或子宫颈的情况，尤其是宫骶韧带薄弱不能行腹腔 镜高位宫骶韧带悬吊术者。
腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术的 优点和要求
腔镜有增多的趋势
6
目前常用的术式及适应证
7
骶棘韧带固定术（SSLF）
德国的Sederl 于1958 年首次描述了SSLF, 1971年以后在美国及欧洲得到了广泛的应用。
主要适用于子宫脱垂同时伴有主韧带、骶韧 带松弛薄弱者：子宫呈完全性脱垂或子宫切 除术后阴道顶端在牵引下脱垂至阴道口或阴 道口外。
腹腔镜比开腹更能清楚的分辨盆腔深部解剖结构，手 术视野更清晰，具有开腹骶骨固定术效果好和内镜手 术微创的优点。
该手术成为目前国际上治疗中盆腔缺陷为主的盆底重 建手术的主流术式之一。
但腹腔镜下阴道骶骨固定术属四级内镜手术，需要 熟练掌握镜下缝合技术和骶前区解剖，对设备条件要 求较高。
16
腹腔镜下阴道骶骨固定术的手术步骤
实验证明骶韧带最大承载重量为17Kg。 Shull（2000年）：子宫及顶端脱垂时，骶韧带多在接
近宫颈远端处变薄或断裂，靠近骶骨的近端处多不受 影响，所以，即便是严重的脱垂患者，近端骶韧带仍 可用于悬吊阴道顶端。
12
高位骶韧带悬吊术
基本术式：游离3-4cm骶韧带，将每侧宫骶韧带折叠缝 合2－3针，再缝合到耻骨宫颈筋膜和直肠筋膜上，不 穿透阴道黏膜。如果保留子宫则需缝合到宫颈后方骶 韧带起始部位。
8
骶棘韧带固定术（SSLF）
阴式子宫切除术后，通过会阴或阴道后壁切口达到直 肠阴道间隙，进一步分离到达坐骨棘和骶棘韧带。
使用不可吸收线将阴道顶端缝合于右侧骶棘韧带距坐 骨棘内侧1-2.5cm 范围内，两针间距1.0cm，使用特制 的缝合器可方便操作。
如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF，但尚无证据 表明双侧SSLF 比单侧更有效, 反而增加副损伤的风险 。
由于骶棘韧带位于正常阴道穹窿位置，固定后能较好 地恢复阴道长度并保持阴道位于肛提肌板上的水平轴 向。
9
骶棘韧带固定术 （SSLF）
大多数研究显示此术 式获得了很好的阴道 顶端支持。 术后的客观治愈率为 67%-96.8%, 主观治 愈率为70%-98%。
10
后穹窿成形术
最早于1957 年由Milton McCall 报道了子宫切除术 同时行该手术来治疗或预防肠疝, 也称McCall 术式, 基本术式是在中线折叠缝合两侧骶韧带及其间的腹膜, 封闭道格拉斯窝, 而达到防止阴道顶端脱垂、肠膨出 的目的。
经腹子宫或阴道骶骨固定术
经腹子宫或阴道骶骨固定术是治疗中盆腔缺陷的手术 方式，该手术将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带通过 移植物桥接起来，仍然是目前公认的治疗顶端脱垂（I 水平缺陷）的“金标准“术式，远期成功率可达74%98%。根据手术路径的不同，可以经腹、由腹腔镜或机 器人腹腔镜完成。
腹腔镜子宫或子宫颈骶骨固定术