漏斗胸手术.

手术适应症与禁忌症
• 一、手术适应症 1．年龄>3岁，最佳年龄6～12岁。 • 2．中、重度对称性漏斗胸畸形， CT 检查Haller 指数大 于3.2。 • 3．肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变，易患上 呼吸道感染， 剧烈活动耐受量降低，跑步或爬楼梯时会 气喘。 • 4．心脏受压移位，心电图检查示心肌损害。 • 5．其他手术方法失败者。 • 6.心理负担严重，要求矫正外观的青少年。
• 胸骨后建立隧道：在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用 Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸 壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意 勿损伤心包。见图6-8
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固定钢板：麻醉师鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔 气体，直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭； 钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以 胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为 防止移位，有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或 使用3点固定法。
概 况：
• 多数漏斗胸患儿手术时尚无明显的临床症状，传统认为 手术的目的以矫正胸壁凹陷为主。最近研究发现漏斗胸 主要影响患儿的心血管功能，而不是传统认为的肺通气 功能。 • 儿童时期对称性漏斗胸若未矫正，12岁以后有可能转变 为非对称性； • 漏斗胸早期手术矫正不仅能够改善胸壁外观畸形，纠正 患儿的自卑心理状态，而且可以及早消除对呼吸循环功 能的影响，避免成年后心肺功能损害症状加重。 • 大于12岁的患儿胸壁的伸展性、柔韧性降低，手术时间 将会延长，出血量增加，并发症亦明显增加；而低龄患 儿胸廓生长可能受到损害，导致严重的肺功能障碍，发 生如窒息性胸廓发育不良等并发症，虽然发生率低，但 可造成无法挽回的后果。
关闭切口：缝合皮下组Байду номын сангаас，皮肤行皮内缝合。
• 导入钢板 ：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在 胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。见图910 • 调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器 旋转支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后， 钢板一端或两端上固定器。见图 11-12
二）胸膜外入路Nuss手术：
漏斗胸（Pectus Excavatum）Nuss手术
赣州市妇幼保健院小儿外科 钟斌
概 况：
• 漏斗胸(pectus excavatum,PE)占小儿胸廓骨骼畸形的 90%以上，发病率0.1%～0.3%，男女比例4:1。病因不 明确。先天性并常常是家族性的疾病，为常染色体显性 遗传。多数无明显症状。 • 常见症状： • 1、易患上呼吸道感染，活动能力受到限制； • 2、活动时出现心慌、气短和呼吸困难。 • 特殊体征：胸廓畸形，轻度驼背、凸腹。
概 况：
• 因Nuss手术需特制的手术器械和钢板，价格昂贵，国内 尚未全面开展，仅在北京、上海等经济较发达地区有所 开展。2004年北京儿童医院曾骐医师报告了60例Nuss 手术，取得良好的效果；2006年武汉协和医院报道了运 用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结 果，优良率达98%；2007年上海新华医院鲁亚平医生报 道了改良Nuss手术纠正小儿不对称型漏斗胸，认为对不 对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行Nuss手术， 也能取得较好的矫形效果。Nuss手术越来越被我国患者 和小儿外科医生所接受。
手术适应症与禁忌症
• • • • 二、手术禁忌症 1．年龄<2岁， 2．Haller 指数小于3.0 ，轻度漏斗胸畸形而无症状者， 3．严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸 。
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三、术前准备 胸部X线拍片、CT扫描，了解畸形程度 肺功能 心电图、超声心动图了解心肺功能，控制呼吸道感染 术中处仰卧位，胸部垫起，双上肢外展90°常规消毒 、铺巾。 准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板 。见图1
• 手术介绍及演示：
一） 胸膜腔入路Nuss手术步骤
• 选择合适长度的钢板：在胸廓凹陷最低点做标记，并做 横线，于漏斗嵴选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低 点两侧腋中线之距离减1－2cm为备选支架长度，调整钢 板，弧度与预设抬举高度一致。固定器的位置应尽量靠 近钢板入胸的位置。对于不对称性漏斗胸可采用斜行放 置钢板或不规则钢板支撑。见图1-3
概 况：
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传统漏斗胸的矫正方法应用的是1949年由Ravitch创立 的胸骨抬高法及其改良术式。缺点是切口大、创伤大、 出血多、恢复慢。易损伤胸膜、肺及心包，术后并发症 多。术后护理复杂、复发率较高。
概 况：
• 1987年开始，美国Nuss 医生根据胸廓受外力的作用可 以重新塑形的原理提出经前胸壁在胸骨后直接放置特制 钢板，支撑胸骨，予以抬高，从而实现了不用切除肋软 骨、不用胸骨截骨的微创手术方法。1997年首次向美国 小儿外科学会介绍，1998年在美国小儿外科杂志首次报 道了42例病儿矫治结果，具有创伤小、效果好等优点， 很快在欧美流传推广并风靡全球，被认为是一种美容手 术。
• 切口：双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～ 2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘 （预选钢板出、入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入 胸腔，建立人工气胸（5－6mmHg），置入胸腔镜。术 中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor 放置于右侧；注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有 学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。见图4-5
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近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本 原理与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜 腔外导入引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口 肌层下隧道置于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开 肋间肌；在胸腔镜下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引 导器的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引 导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器在胸 膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸骨分离至 对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入路。因此，Nuss钢 板置于胸膜腔外。