9糖尿病并发症管理

9糖尿病并发症管理糖尿病神经病变一旦确诊需要进行综合治疗，高血糖是导致神经病变的主要因素，因此积极控制高血糖并保持血糖稳定是最重要措施，开始越早，治疗效果越明显。

选择口服降糖药物或者胰岛素治疗，其中胰岛素是一类促进脂肪、蛋白质等物质合成的激素，对于消瘦合并糖尿病神经病变的患者，坚持胰岛素治疗，有利于患者恢复正常体重和修复神经脱髓鞘。

促进神经修复是通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生，目前临床可使用甲钴胺以及神经生长因子。

高血糖造成的氧化应激导致神经病变的病理改变，选择硫辛酸可以抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经钠钾ATP酶活性，保护血管内皮功能。

改善供应神经的微循环可以扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应。

目前可使用的药物有前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑以及一些活血化瘀中药。

改善代谢紊乱抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶可以选择使用依帕司他。

一些营养神经的药物如神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸可以促进神经的修复。

对于痛性神经病变需要对症治疗缓解疼痛症状，可选择硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、辣椒素等。

糖尿病足也是困扰糖尿病患者的慢性并发症，影响生活质量以及预后。

2007-2008年全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33%，如图中糖尿病足的演变过程，其基本的病理过程有缺血、神经病变和感染；约80%足病的糖尿病患者存在神经病变。

这类神经病变可分为局灶性和弥漫性，后者更常见，包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病，这两种神经病变都与足溃疡的发生有关。

临床表现为：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏，严重的糖尿病足治疗效果差，最终导致截肢。

因此，预防和早期治疗糖尿病足病对病情发展至关重要。

糖尿病足发生的病理过程与早期高血糖导致神经病变以及周围血管病变有关。

神经病变累及感觉神经表现为感觉缺失，累及运动神经表现为肌肉萎缩、足畸形。

自主神经受累导致皮肤皲裂、胼胝形成。

加上周围血管缺血导致了足部溃疡形成，一旦感染无法控制，发生坏疽，最终选择截肢。

截肢后局部的血液循环不能有效重建，会进一步影响预后。

因此，糖尿病足应该定期筛查，主要筛查内容为神经病变以及外周血管病变。

通过足感觉、皮肤颜色以及温度判断是否有足病的可能。

通过更为细致的检查如10g尼龙丝检测触觉，128Hz 音叉检查震动觉，针检查两点辨别觉，棉花絮检查轻触觉、足跟反射等明确是否存在神经病变。

通过触诊足背动脉和胫后动脉搏动以及踝动脉/肱动脉比值（ABI）来判断足部血管病变，当ABI＜0.9时，有明显的外周血管病变。

初诊的糖尿病患者应该检查是否存在足病，每年1次复检。

足部感觉缺失患者应每季度1次，足底有溃疡患者每1-3周检查一次。

糖尿病足的治疗原则应以积极有效控制血糖为中心，针对神经病变对症治疗，应用改善微循环的药物。

发生溃疡的患者需要保持创面清洁，应用抗感染药物，防治创面扩大。

指导患者正确的选择鞋、袜和清洁脚的方式。

一旦足病控制不佳，需要联合外科进行手术处理。

前面我们讲述了糖尿病常见的慢性并发症，重视慢性并发症，是可以控制和预防的。

糖尿病的急性并发症也同样应该受到重视，急性并发症也成为高血糖危象，是由血糖短期内升高导致相关的代谢异常，不及时处理可导致高死亡率。

我国的高血糖危象诊治指南在循证医学的基础上不断完善，2009年中华医学会儿科分会内分泌遗传代谢学组发布了2009年版儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南，此后2013年中华医学会糖尿病学分会结合国外指南以及中国研究报道的循证医学数据发布了中国高血糖危象诊断与治疗指南，为规范临床诊疗提供理论基础这两个指南结合1型和2型糖尿病防治指南，对高血糖危象的治疗趋于规范化。

常见的糖尿病急性并发症包括酮症酸中毒以及高血糖高渗状态。

酮症酸中毒是由于血循环中胰岛素分泌绝对或者相对不足、升血糖激素不适当升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组临床症候群。

高血糖高渗状态是由于体内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并进一步引起脱水、最终导致严重的高渗状态，病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒、常伴神志改变，病死率高。

首先来了解两组常见急性并发症的临床特点。

糖尿病酮症酸中毒常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重；在酸中毒的失代偿期可出现食欲减退、恶心、呕吐，伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中烂苹果味；病情进展出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷，如不得到及时处理晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

高血糖高渗状态起病比较隐匿，经历数日到数周的病程，典型患者以严重失水和局灶神经系统症状（偏盲、偏瘫、占位性表现）为主。

病死率高。

糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗状态除了上述临床发病特点区别以外，从实验室检查可有区别，并作为诊断标准。

表中对于DKA与HHS的实验室检查进行描述。

其中DKA的血糖水平一般低于HHS，PH 值反映酸中毒程度DKA一般低于HHS，DKA的阴离子间隙增大明显，中重度DKA患者在血和尿中可检测到酮体的存在。

HHS表现为高血浆渗透压。

严重的DKA和HHS都可以引起意识精神状态的改变。

综合临床特点以及诊断标准，DKA和HHS的区别如表中提示，DKA 好发于未经过治疗的2型糖尿病患者，有感染，体重下降的诱因，出现多尿、多饮以及胃肠道症状。

结合前述的实验室检测的异常提示可诊断。

HHS多见于老年2型糖尿病患者，起病隐匿，也可由于胃肠外营养或者药物治疗为诱因，出现多尿，结合血糖、渗透压的改变后引起意识的改变。

对于两种常见的高血糖危象治疗原则相似，首先进行积极的补液（充分补液，有心衰或者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲），高血糖危象治疗指南补液的基本原则是先快后慢，先晶后胶，同时需要使用连续调整的小剂量胰岛素恢复和维持正常糖代谢，对于纠正电解质异常和酸中毒以及感染等并发症需要同时兼顾。

血浆渗透压的计算方法如幻灯所示，这种计算方法简单易行。

糖尿病急性并发症中还有较少见的乳酸性酸中毒。

其诊断标准为：测定血乳酸≥5mmol/L，严重时可高达20～40mmol/L，动脉血气pH＜7.35，结合糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克，并有服用双胍类药物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性脑病。

其治疗原则是去除诱因，治疗原发病；补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良；纠正酸中毒和电解质紊乱；根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用；必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗。

目前认为大部分使用双胍类降糖药物是安全的，少部分由于双胍可能导致乳酸性酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖异生的关键酶被抑制，线粒体能量代谢异常，同时增加了胰岛细胞对糖的反应，提高了外周对于葡萄糖的利用，增强了肌肉摄取糖能力。

关键是肾功能异常是导致双胍类药物可能引起酸中毒。

临床中出现组织缺氧、败血症、休克、心力衰竭基础糖尿病患者因警惕双胍药物导致乳酸酸中毒的发生。

此外，乳酸代谢异常、肝脏功能异常和服用酒精、核苷类药物抗病毒患者警惕双胍导致的酸中毒发生。

乳酸性酸中毒重在预防，掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。

二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率远低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍，使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗。

最后对此次讲座进行一下小结，糖尿病的并发症有常见的慢性，以及急性起病的并发症。

慢性并发症在高血糖的影响下可累及全身多个部位，导致心、脑、肾、眼、下肢、足和神经系统损害，致死致残率高，需有效控制血糖，积极筛查并预防；心脑血管病变是糖尿病的常见死因，多重危险因素综合控制可降低其复合事件发生率；持续进展的蛋白尿伴肾功能逐渐减退是糖尿病肾病的特点，降糖药的选择需要肾功能安全性；视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，需要进行眼底筛查，轻者每年筛查1次，重者3-6月筛查1次；神经病变最常见的并发症，其诊断为排他性诊断，综合治疗包括血糖控制、神经修复、抗氧化应激等。

糖尿病足是最严重的并发症之一，其预防胜于治疗。

糖尿病急性并发症又称为高血糖危象，其起病凶险：高血糖危象的抢救原则为充分补液、纠正电解质紊乱、选择胰岛素平稳降糖；乳酸性酸中毒的治疗要警惕高危因素，去除诱因，对症治疗。

儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009)中国高血糖危象诊断和治疗指南(2013)中华儿科杂志2009;(47)6;中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461.中国2型糖尿病防治指南2013版；中国1型糖尿病诊治指南2012糖尿病酮症酸中毒（DKA）：由于血循环中胰岛素分泌绝对或者相对不足、升血糖激素不适当升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组临床症候群糖尿病高血糖高渗状态（HHS）：体内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并进一步引起脱水、最终导致严重的高渗状态，病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒、常伴神志改变，病死率高高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿期出现食欲减退、恶心、呕吐，可伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中烂苹果味（丙酮气味）病情进展出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷起病常比较隐匿，经历数日到数周，典型者有严重失水和局灶神经系统症状（偏盲、偏瘫、占位性表现）中国2型糖尿病防治指南2013版；中国1型糖尿病诊治指南2012糖尿病酮症酸中毒(DKA)高血糖高渗综合征(HHS)KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43；中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461.指标DKAHHS轻度中度重度血糖（mmol/l）>13.9>13.9>13.9>33.3动脉血pH7.25-7.307.00-<7.25<7.00>7.30血清HCO3-(mmol/l)15-1810-<15<10>18尿酮1阳性阳性阳性微量血酮1阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压2可变的可变的可变的>320mOsm/kg阴离子间隙3>10>12>12可变精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷注：1.硝普盐法；2.血浆有效渗透压的计算公式=2×([Na+]+[K+])+血糖（mmol/l）；3.阴离子间隙的计算公式=[Na+]-[Cl-+HCO3-](mmol/l)中华糖尿病杂志2013;(5)8:449-461鉴别诊断DKAHHS致病史1型糖尿病2型糖尿病未正规治疗饮水障碍-老年患者前驱疾病（数天）前驱疾病（数周）感染体重减轻可能的并发症；胃肠外营养药物治疗；腹膜透析/血液透析症状及体征多尿、多饮、恶心/呕吐/腹痛多尿诊断标准显著特点-酮症酸中毒pH<7.3血糖>13.9mmol/L，血清HCO3<18mmol/L血酮≥3mmol/L或尿酮阳性进行性意识障碍显著特点-高渗透压，高血糖pH>7.3血糖>33.3mmol/L，血浆渗透压>320mOsm/kg无酮症酸中毒，血清HCO3>18mmol/L进行性意识障碍（抽搐）补液（充分补液，有心衰或者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲）恢复和维持正常糖代谢---胰岛素治疗（小剂量胰岛素疗法）纠正电解质异常和酸中毒--- 补充钾盐纠正和避免并发症PollockF.AACNAdvCritCare.2013;24(3):314-24；KitabchiAE.DiabetesCare.2009;32(7):1335-43.血浆渗透压计算法：osmolarity=2【Na+】+2【K+】+Glucose(葡萄糖)+Urea(尿素氮)(所有单位都是mmol/L).如果葡萄糖和尿素氮单位换为毫克/分升=2[Na+]+[Glucose]/18+[BUN]/2.8有时简化为=2[Na+]+[Glucose]/20+BUN/3-2糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性脑病者，测定血乳酸≥5mmol/L，严重时可高达20～40mmol/L，动脉血气pH＜7.35即可诊断去除诱因，治疗原发病；补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良；纠正酸中毒和电解质紊乱；根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用；必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗等中国1型糖尿病治疗指南2012诊断治疗双胍类药物导致酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖异生的关键酶被抑制，线粒体能量代谢异常，同时增加了胰岛细胞对糖的反应，提高了外周对于葡萄糖的利用，增强了肌肉摄取糖肾功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原因lopezLA.AmJMedSci2013;0(0):1–5.MALA双胍药物清除异常急性或慢性肾脏功能不全组织缺氧严重败血症感染性休克低血容量休克心衰失代偿乳酸代谢异常肝脏衰竭酒精摄入核苷逆转录酶抑制剂严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南2013年版糖尿病慢性并发症累计部位广泛，可致心、脑、肾、眼、下肢、足和神经系统损害，致死致残率高，需积极预防：心脑血管病变是糖尿病的常见死因，多重危险因素综合控制可降低其复合事件发生率持续进展的蛋白尿伴肾功能逐渐损伤是糖尿病肾病的特点，临床用药需参考肾功能分期选择安全的降糖药视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，轻者每年筛查1次，重者3-6月筛查1次神经病变最常见，其诊断为排他性诊断，治疗包括血糖控制、神经修复、抗氧化应激等糖尿病足是最严重的并发症之一，其预防胜于治疗糖尿病急性并发症起病凶险：高血糖危象的抢救需充分补液、纠正电解质紊乱、平稳降糖乳酸性酸中毒的预防要严格掌握双胍类药物适应症，一旦发生要去除诱因，对症治疗本次讲座内容包括三部分，首先讲述糖尿病常见的慢性并发症，其次为糖尿病的急性并发症，最后对本次讲座进行总结。