工伤认定申请书模板范本

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工伤认定申请书模板范本

甲 方：____________________

乙 方：____________________

签订日期：____年____月____日

个人工伤认定申请书

申请人：_______________xxx，性别，男，出生年月：

_______________1970年9月2019日，民族汉，籍贯xxx市，住址：

_______________湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：

_______________ 42xxxxxx67018 ，是xxx市动物卫生监督所职工。

联系电话20196xxxx31.

被申请人：_______________xxx市动物卫生监督所，地址：

_______________xxx市xxx区虎头山路5号。

法定代表人：_______________xxx，任党总支书记、所长职务联

系电话：_______________36201920197

请求事项：_______________

请求依法认定申请人在2019年2019月3日受伤为工伤。

事实与理由：_______________

申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于2019年7月进入该

单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于2019

年2019月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请

人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右

手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于2019年2月27日再次

到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费

291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：_______________19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致

申请人（签字）xxx

年月日