《电子病历共享文档规范》解读

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WS_T 500.49-2016电子病历共享文档规范第49部分：住院病程记录出院记录

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电子健康记录数据共享规范

电子健康记录数据共享规范随着信息技术的快速发展，电子健康记录（EHR）成为了医疗保健行业中的一个关键领域。

然而，在不同的医疗机构之间共享EHR数据仍然存在一些重要的挑战和障碍。

为了解决这些问题并确保数据的准确性、一致性和安全性，我们需要建立一套完善的EHR数据共享规范。

1. 数据格式规范在共享EHR数据时，医疗机构应遵循统一的数据格式规范。

这样可以确保不同系统之间的数据互操作性，并减少数据转换的错误和风险。

常见的数据格式规范包括HL7（Health Level 7）和FHIR（Fast Healthcare Interoperability Resources），医疗机构应根据自身情况选择合适的格式。

2. 数据标准化标准化是确保EHR数据在共享过程中的一致性和可理解性的关键。

医疗机构应遵循统一的语义标准和编码体系，例如ICD-10（国际疾病分类第十版）和SNOMED CT（临床术语编码系统），以便在不同系统之间正确解读和解释数据。

3. 安全与隐私保护EHR数据的共享必须以安全与隐私为前提。

医疗机构应加强对数据的访问控制和身份验证，确保只有经授权的人员才能获得敏感的病患数据。

此外，数据在传输和存储过程中应采用加密等措施，防止数据被非法获取或篡改。

4. 共享权限管理共享EHR数据时，需要建立一套完善的权限管理机制。

医疗机构和相关业务方应明确数据共享的目的和范围，并确保个人健康信息的保密性和安全性。

同时，应根据不同用户或组织的访问需求，设立不同级别的权限，并对权限进行管理和审计。

5. 数据一致性和准确性共享EHR数据的另一个重要问题是确保数据的一致性和准确性。

医疗机构应建立数据质量管理机制，包括数据清洗、去重、校验等步骤，以确保数据的准确性和一致性。

此外，数据共享过程中产生的新数据应进行有效管理和更新，避免数据的冗余和过时。

6. 合规性与法律责任数据共享涉及众多的法律和合规要求，医疗机构应在共享过程中遵守相关法律法规和标准，同时对数据共享的合规性承担相应的法律责任。

国家发布电子病历共享文档规范

国家发布电子病历共享文档规范
佚名
【期刊名称】《医学信息学杂志》
【年(卷),期】2016(0)10
【摘要】近日,国家卫生计生委发布《电子病历共享文档规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范》、《电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范》（总共包含57项卫生行业标准）,明确自2017年2月1日起施行。

《电子病历共享文档规范》旨在进一步提升区域卫生平台的建设质量,满足各级各
类医院信息传输与交换层面的规范、统一需求,实现了医院信息跨机构、跨区域交
换与共享。

【总页数】1页(P95-95)
【关键词】电子病历;共享;文档;行业标准;区域卫生;电子健康档案;医院信息;测试规范
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323
【相关文献】
1.住房和城乡建设部关于发布国家标准《油气输送管道跨越工程施工规范》的公告/住房和城乡建设部关于发布国家标准《微电子生产设备安装工程施工及验收规范》的公告/住房和城乡建设部关于发布国家标准《煤炭工业矿区总体规划规范》的公
告 [J],
2.《电子病历共享文档规范》解读 [J], ;
3.《电子病历共享文档规范》实施对医疗档案管理的影响 [J], 扆兆琳;王月娟;杨丽娜
4.国家卫生计生委发布《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》 [J],
5.电子病历共享文档规范应用研究 [J], 王雯璟;沈绍武
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电子病历培训规范记录与信息共享

国外应用现状
发达国家在电子病历应用方面起步较早，已经形成了较为完善的电子病历系统和相关法规标准。例如，美国、欧洲等国家的电子病历系统已经实现了全国范围内的信息共享和互操作性。
规范记录方法与技
02
巧
标准化数据录入规范
数据格式统一
确保所有病历数据采用相同的格式和标准，如日期、时间、数值等，以便后续数据分析和共享。
建立完善的访问控制机制，对医务人员和医疗机构的访问权限进行严格管理，防止未经授权的访问和数据泄露。
审计追踪
记录电子病历信息的访问和使用情况，以便在发生问题时进行追踪和溯源。
应急预案制定和演练活动组织
应急预案制定
针对可能发生的电子病历信息安全事件，制定详细的应急预案，明确应急处置流程和责任人。
的重要责任，增强医生的责任意识和使命感。
03
激励约束机制
建立合理的激励约束机制，对医生的医疗行为和服务质量进行监督和评
价，对表现优秀的医生给予奖励和表彰，对违反职业道德规范的医生进
行惩处和纠正。
效果评估及持续改
06
进方向
定期评估电子病历使用效果
1 2 3
评估指标制定
根据电子病历使用情况和医疗业务需求，制定科学合理的评估指标，如病历完整性、数据准确性、操作便捷性等。
术语规范
使用国际或国内通用的医学术语，避免使用模糊或不确定的词汇，确保病历信息的准确性和一致性。
信息完整性
确保病历记录包含所有必要的信息，如患者基本信息、病史、诊断、治疗等，以便全面评估患者健康状况。
常见错误及避免方法
01
02
03
数据录入错误
定期检查和验证数据录入的准确性，采用双人核对等制度减少错误。

电子病历管理规范

电子病历管理规范一、引言电子病历是指通过电子设备记录和存储患者的医疗信息的电子化文档。

电子病历的管理规范对于提高医疗服务质量、保护患者隐私、提高医疗机构运作效率具有重要意义。

本文将详细介绍电子病历管理的标准格式，包括电子病历的基本信息、数据录入规范、数据存储和保护、数据共享和传输等方面。

二、电子病历的基本信息1. 病历编号：每份电子病历应有唯一的病历编号，用于标识和检索。

2. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

3. 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史等。

4. 医生信息：包括主治医生姓名、医生签名、医生执业资格证号等。

三、数据录入规范1. 电子病历应由授权人员进行录入，确保数据的准确性和完整性。

2. 录入人员应熟悉病历信息的录入规范，包括字段的填写要求、数据格式等。

3. 录入过程中应及时保存数据，避免数据丢失或损坏。

4. 对于敏感信息，如患者的社会保障号码、银行账号等，应进行加密处理，确保信息安全。

四、数据存储和保护1. 电子病历应存储在安全可靠的服务器或云平台上，确保数据的可靠性和可访问性。

2. 数据存储应具备备份和恢复功能，以防止数据丢失或损坏。

3. 对于患者隐私信息的保护，医疗机构应制定相应的安全措施，如访问权限管理、数据加密等。

4. 定期进行数据备份和安全检查，确保数据的安全性和完整性。

五、数据共享和传输1. 电子病历的共享应遵循患者知情同意原则，确保患者的隐私权不受侵犯。

2. 电子病历的共享应遵循相关法律法规的规定，如个人信息保护法等。

3. 数据传输过程中应采用安全加密协议，确保数据的安全性。

4. 电子病历的共享应具备记录和追溯功能，以便对数据的使用进行监控和审计。

六、总结电子病历管理规范是保障医疗信息安全和提高医疗服务质量的重要措施。

医疗机构应严格按照标准格式管理电子病历，确保数据的准确性、完整性和安全性。

此外，医疗机构还应加强对医务人员的培训，提高其对电子病历管理规范的理解和遵守程度。

电子病历培训：规范记录与信息共享

信息共享的安全与隐私保护
数据加密技术
采用数据加密技术，确保电子病历数据在传输和存储过程中的安全。
访问控制机制
建立严格的访问控制机制，限制对电子病历数据的访问权限，防止数据泄露和滥用。
隐私保护政策
制定完善的隐私保护政策，明确患者信息的收集、存储和使用规范，保障患者隐私权益。
信息共享的法规与政策
03
电子病历的信息共享
信息共享的方式与技术
01
02
03
电子病历系统
通过建立统一的电子病历系统，实现医疗机构之间的信息共享。
云计算技术
利用云计算技术，将电子病历数据存储在云端，方便不同医疗机构之间的数据交换和共享。
移动医疗技术
通过移动医疗设备，实时传输患者病历信息，提高信息共享的及时性和准确性。
需要加强培训和推广工作，提高医疗工作者的电子病历使用意识和技能
。
电子病历的未来发展方向
1 2 3
个性化医疗
随着精准医学的发展，电子病历将更加注重个性化医疗的需求，为患者提供更加定制化的医疗服务。
移动医疗
移动医疗的兴起将推动电子病历向移动化方向发展，方便医生随时随地获取患者信息，提高诊疗效率。
随着电子病历的普及，数据安全和隐私保护成为重要挑战，需要采取有
效的技术和管理措施来确保患者信息的安全与隐私。
02
不同系统间的互操作性
目前不同医疗机构使用的电子病历系统存在差异，导致信息交换和共享
存在障碍，需要加强标准制定和技术研发，提高系统间的互操作性。
03
培训与推广
电子病历的实施需要医生、护士等医疗工作者的积极参与和配合，因此
02
使用医学术语，避免歧义和误解。

电子病历基本规范《解读》

电子病历基本规范《解读》本文旨在解读电子病历基本规范，旨在为医护人员和相关从业人员提供指导和参考。

引言电子病历在医疗行业中的使用越来越普遍，并在提高医疗工作效率和质量方面发挥了重要作用。

为了确保电子病历的有效使用和信息安全，出台了电子病历基本规范，本文将对该规范进行解读。

规范内容电子病历基本规范包含了以下几个方面的内容：1. 病历信息完整性：电子病历应包含患者的基本信息、就诊历史、诊断意见、治疗方案等关键信息，确保病历的完整性和准确性。

2. 病历格式标准化：电子病历应按照规范的格式进行编写，包括病案首页、病程记录、检验报告等各个部分，以便于医护人员进行查阅和使用。

3. 信息安全保护：电子病历中的患者隐私信息应得到有效保护，包括密码保护、权限管理等措施，防止未授权人员访问和使用病历信息。

4. 数据共享与互通：电子病历应支持数据的共享和互通，以促进不同医疗机构之间的信息流动，提高诊断和治疗的效果。

解读说明电子病历基本规范的出台，对于规范电子病历的管理和使用具有重要意义。

通过遵循规范要求，医疗机构可以提高信息的共享性和互通性，从而更好地为患者提供医疗服务。

然而，需要注意的是，电子病历的编写和管理需要医护人员和相关从业人员具备一定的专业知识和技能，以确保病历的准确性和完整性。

同时，信息安全也需要得到高度重视，保护患者的隐私和个人信息。

结论电子病历基本规范的解读对于医护人员和相关从业人员具备重要的指导意义。

通过遵循规范要求，医疗机构可以提高电子病历的管理水平，保障患者的利益和信息安全。

在实际应用中，医护人员和相关从业人员应充分理解并遵守电子病历基本规范，以推动电子病历的规范化和标准化发展，为医疗服务的提供和改进做出贡献。

*以上为规范解读，供参考。

*。

解读新版电子病历应用管理规范PPT课件

医疗记录，是病历的一种记
录形式。
电子病历系统是指医疗机构内部支
持电子病历信息的采集、存储、使用文字处理软件编辑、打印
访问和在线帮助并围绕提高医疗的病历文档，不属于本规范
质量、保障医疗安全、提高医疗所称的电子病历
效率而提供信息处理和智能化服务
功能的计算机信息系统。
6
电子病历内容的变化
2017版
17
难点（2）、可信的时间源（时间戳）
时间源、时间戳是两个不同的概念，常见的时间源有 GPS卫星、北斗卫星、IRIG-B码、铷原子钟、CDMA等；时间戳（TSA）是由权威可信的时间戳服务中心签发的具备法律效力的电子凭证，具有较强的证据可信度和证明力。时间源可以变更或修改，并不唯一，如果能够在电子病历中采用可靠时间戳（TSA）+电子认证授权（CA）的双重技术，则可以确保电子数据的可靠性。
加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病
（二）可在原系统内读取，但不可修改；
历电子版。
（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；
（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。
第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用。第三十二条发生医疗事故争议时，
电子病历尚未完成，需要封存时，
15
可靠的电子签名患者身份识别
四个难点
B D
可信的时间源全程记录留痕
16
难点（1）、可靠的电子签名
可靠的电子签名应当具备以下条件：电子签名人专有；制作数据仅由电子签名人控制；对电子签名的任何改动能够被发现；对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。所以电子病历数据系统中设置专属于签名人专有的签名，进行身份验证，仅能由其本人使用，且全程留痕，是可以增强其法律可靠性的。

电子病历共享文档WS 500-2016--24小时内入出院记录CDA

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患者出院时所 |--|--|--|-R 患主要疾病的 entryRelationship
西医诊断 |--|--|--|--|-observation
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出院诊断章节
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规范名称条目名称条目基数条目约束
条目描述
元素名称 component |--section
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主诉章节
主诉条目
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现病史章节现病史条目 1..1
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对患者本次疾
R
病相关的主要症状及其持续 |--|--|--|--code
时间的描述
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对患者当前所
R 患疾病情况的
详细描述
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电子病历标准解读课件PPT课件

案例一
某大型医院通过实施电子病历系统，提高了医疗服务协同性和效率，减少了医疗差错，提升了患者满意度。
案例二
某医疗机构利用电子病历系统进行数据挖掘和分析，成功预测了某种疾病的爆发趋势，采取了有效的防控措施。
案例三
某医院通过电子病历系统实现了远程医疗会诊和监测，提高了偏远地区患者的医疗服务可及性。
特点
电子病历具有信息集成、数据共享、动态更新、可检索和可利用等优势，能够提高医疗效率、改善医疗质量、促进跨机构医疗服务。
电子病历的重要性
提高医疗效率
电子病历能够快速、准确地记录和检索医疗信息，减少纸质文档的繁琐流程，提高医疗工作效率。
改善医疗质量
促进跨机构医疗服务
电子病历能够实现医疗机构之间的信息共享和交流，促进跨机构医疗服务的发展，提高医疗服务连续性和协同性。
人工智能与电子病历的结合
移动医疗与电子病历的整合
人工智能技术将在电子病历的数据挖掘、辅助诊断等方面发挥重要作用。
随着移动医疗的发展，电子病历将更加便捷地被患者和医生访问和使用。
06
结语
总结电子病历的重要性和发展成果
电子病历的重要性
电子病历是医疗信息化发展的重要组成部分，它能够提高医疗服务的效率和质量，保障患者的安全和权益，促进医疗行业的可持续发展。
数据交换与共享
数据交换
电子病历系统需要与其他医疗机构或区域卫生信息平台进行数据交换，实现信息共享和互操作。数据交换应遵循统一的标准和协议，如HL7、CDA等，以确保数据的准确性和可靠性。
数据共享
电子病历系统的数据共享可以提高医疗服务的效率和质量，促进跨机构协作。数据共享应遵循相关法律法规和隐私保护规定，确保数据的安全性和隐私保护。

电子病历管理与信息共享制度

电子病历管理与信息共享制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医院电子病历的管理，提高医疗质量和工作效率，本制度依据相关法律法规，结合医院实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含医生、护士、技术人员等。

第三条定义•电子病历：指医院内对患者的诊疗过程、医疗结果等病历信息进行电子化记录的文件。

•信息共享：指医院内不同科室之间、医务人员之间在遵守相关权限掌控的前提下，进行电子病历信息的相互共享、查询和沟通。

•信息安全：指对电子病历信息进行保密和防护，防止未经授权的个人和机构取得或窜改病历信息。

第二章电子病历的管理第四条电子病历的创建和归档1.医院内全部患者的电子病历应在患者就诊时及时创建，并保持完整、准确的记录。

2.医院应建立统一的电子病历归档系统，对已诊治完毕的患者病历进行归档存储，以备后续查询和管理。

第五条电子病历的修改与更改1.医院内医务人员在对患者电子病历进行修改或更改时，应遵从医疗纪录的真实、准确和完整原则，并记录修改或更改的时间、内容和原因。

2.对于因病情变动或其他正当原因需要修改或更改的病历，医务人员应及时进行相关修改，并报告相关上级进行审核和备案。

第六条电子病历的查阅权限1.医院内不同科室医务人员在遵守相关权限掌控的前提下，有权查阅与其工作职责相关的患者电子病历。

2.对于非医务人员及其他部门员工的电子病历查阅恳求，应严格依照有关规定进行审批和授权。

第七条电子病历的备份与恢复1.医院应定期对电子病历数据进行备份，并确保备份数据的安全性和完整性。

2.在发生电子病历数据丢失或损坏的情况下，医院应及时进行数据恢复，并采取相应措施防止仿佛事故再次发生。

第三章信息共享与沟通第八条电子病历的信息共享1.医院内不同科室之间可以依据医疗工作需要，在遵守相关权限掌控的前提下，进行电子病历的共享与查询。

2.电子病历的信息共享应确保数据的安全性和隐私保护，严禁将患者隐私信息泄露给未经授权的个人或机构。

电子病历应用管理规范解读护理课件

电子病历的重要性
提高医疗服务效率
提升医疗质量
电子病历能够快速检索和共享医疗信息，减少重复检查和诊断，提高医疗服务效率。
电子病历能够记录病人的完整病史，为医生提供全面的病人信息，有助于医生做出更准确的诊断和治疗方案。
减少医疗差错
提高患者满意度
电子病历的存储和传输能够减少手工操作，降低因人为因素导致的医疗差错。
技术更新滞后
电子病历系统技术更新滞后，难以满足临床和科研需求，影
响数据质量和利用价值。
对策建议
加强数据安全保护
建立完善的数据安全管理制度，采用加密、备份、容灾等技术手段确保电子病历数据安全。
统一标准规范
制定统一的电子病历标准，规范数据格式、内容、存储和传输方式，促进信息共享和互操作。
完善法律法规体系
05
电子病历应用管理规范实施中存在的问题与对策
CHAPTER
存在的问题
数据安全风险
电子病历存储和传输过程中可能存在数据泄露、篡改或损坏
的风险。
标准不统一
不同医疗机构之间的电子病历格式、内容、存储方式等标准不一致，导致信息共享和互操作难度大。
法律与合规问题
电子病历的合法性、合规性以及医疗纠纷中的证据效力等问题尚待明确。
电子病历能够方便患者查询自己的医疗记录，提高患者对医疗服务的信任度和满意度。
电子病历的发展历程
初级阶段
成熟阶段
早期的电子病历主要用于存储和子病历已经发展成为集多种功能于一体的综合医疗信息系统，成为现代医疗服务的重要组成部分。
发展阶段
随着信息技术的发展，电子病历开始支持多种功能，如临床决策支持、远程医疗服务等。

电子病历相关规范解读

电子病历相关规范解读随着信息化的推进，电子病历已经成为越来越多医疗机构的重要工作，它不仅提高了工作效率，还可以节约大量资源，同时也保证了医疗质量。

然而，在电子病历的建设中，规范的标准至关重要，因为规范的数据能够更好地被各种系统所接受，同时也能够减少由于数据不规范而导致的错误和疏漏。

因此，本文将针对电子病历相关规范进行解读，以帮助医疗机构更好地建设电子病历。

一、电子病历标准的制定电子病历标准的制定是电子病历建设的基础，也是电子病历应用的保障。

在制定标准时，需要满足以下两点要求：一是标准制定的统一性，二是标准制定的实际性。

从统一性来看，电子病历标准应该是一个完整的、可封装的标准体系，不仅可以满足各种电子病历系统的需求，还可以保证信息在多个电子病历系统间的互通，同时也可以避免不同电子病历系统之间的差异。

从实际性来看，电子病历标准应该具备可操作性，即标准制定应该确保标准的实施是可操作的，不断地提高电子病历记录和管理的精准性和可靠性。

二、电子病历的构成要素电子病历是由多个部分组成的，要想规范电子病历信息的记录，就需要充分了解电子病历的构成要素。

电子病历的构成要素主要包括三部分：病历基本信息、病历文书和病例变更信息。

病历基本信息是通过病历系统建立起来的，包括病人基本信息、医院信息、医生信息等。

病历文书是电子病历系统中的载体，它主要是由医生通过电子病历系统进行记录的，包括病史、诊断、治疗等信息。

病例变更信息是由医生在病历文书中进行修改和更新，例如修改病史信息、添加治疗方案等。

三、电子病历规范的要求为了满足电子病历记录的需求，需要对电子病历进行规范要求，从而确保电子病历记录的完整性和正确性。

1、电子病历应该完整、准确、显著地记录病人的各项病情信息。

2、电子病历应该符合相关法律法规和标准要求，保护病人隐私。

3、电子病历的信息记录应该简明扼要、逻辑清晰、重点鲜明。

4、电子病历中的文书应该规范明确、格式统一，便于查看、操作、维护。

电子病历基本规范-电子病历系统功能规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

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近日，国家卫生计生委发布《电子病历共享文档规范》《电子病历与医院信息平台标准符合性测试规范》《电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范》（总共包含５７项卫生行业标准），明确自２０１７年２月１日起施行。

《电子病历共享文档规范》旨在进一步提升区域卫生平台的建设质量，满足各级各类医院信息传输与交换层面的规范、统一需求，实现了医院信息跨机构、跨区域交换与共享。

一、标准起草背景
深化医改要求建立实用共享的医药卫生信息系统，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

当前，随着人口健康信息化建设全面推进和新技术快速发展与应用，全国各级各类卫生计生部门采集产生的电子健康档案、电子病历、全员人口信息等人口健康信息数据量越来越大，人口健康信息互联共享
范围也越来越广，利用人口健
康信息服务群众健康需求也
越来越多。

医院信息系统是电子病历
信息的重要来源，医院信息平
台建设规范性是人口健康信息
共享和业务协同的重要支撑。

标准是实现医院信息平台互联
互通、电子病历信息共享的基
础，ＷＳ３６３、ＷＳ３６４、ＷＳ４４５等
标准已在数据语义层实现了标
准化，统一、规范的信息共享文
档是进一步实现信息传输与交
换层标准化的有效手段。

《电子病历共享文档规
范》旨在借鉴国内外成功经
验，建立起一套适合中国国情
的、科学规范的电子病历共享
文档规范，从而为卫生信息互
联互通标准化成熟度测评提
供数据标准支持，进一步提升
区域卫生平台的建设质量。

标
准研制历时２年，历经项目启
动、标准初稿形成、标准征求
意见稿完成、标准审查、测评
验证、标准修订完善６个阶
段。

目前，已在１３个省份的１７
个区域、１９家医院开展的区域
（医院）信息互联互通标准化
成熟度测评试点示范工作表
明，采用《电子病历共享文档
规范》建设医院信息平台，满
足了各级各类医院信息传输
与交换层面的规范、统一需
求，实现了医院信息跨机构、
跨区域交换与共享，有力促进
了人口健康信息共享和业务
协同。

二、标准使用范围
本标准规定了电子病历
共享文档模板以及对文档头
和文档体的一系列约束，适用
于规范电子病历信息的采集、
传输、存储、共享交换以及信
息系统的开发应用。

本标准对各地规划、设计
和建设基于电子病历的医院
信息平台具有重要的、直接的
指导作用，是全国各级各类提
供医疗卫生服务的医疗保健
机构、从事人口健康信息化服
务的ＩＴ厂商以及相关的行政
管理部门开展与电子病历共
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2016Vo1.32，No.9
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享文档有关的信息系统建设的重要规范性依据。

三、标准制定的方法和依据
电子病历共享文档是以满足医院内部不同信息系统以及医院外不同机构之间的互联互通、
信息共享为目的的科学、规范的医疗信息记录，在结构上遵循《卫生信息共享文档编制规范》，并结合业务实际进行了细化和应用落地。

本标准遵循ＨＬ７ＲＩＭ模型，借鉴了国际上已有的成熟文档架构标准ＩＳＯ／ＨＬ７ＣＤＡＲ２三层架构，同时结合我国医疗卫生业务需求，进行本土化约束和适当扩展，以适合我国卫生信息共享文档共享与交换。

总体上，本标准以文档架构为依据来规范性说明电子病历共享文档的通用架构，通过模板库约束来规范性描述电子病历共享文档的具体业务内容，以电子病历基本数据集为基础来规范性定义电子病历共
享文档所包含的数据元素，以值域代码为标准来规范性记载电子病历共享文档的编码型数据元素，清晰展示了具体应用文档的业务语境以及数据单元之间的关联关系，支持更高层次的语义互联互通。

具体研制中，按照确定的总体技术路线和文档架构，分析梳理我国医院面向信息共享的临床业务的实际需求，对各业务表单的内容进行业务梳理与划分，形成若干个内容模块，进一步划分形成若干章节，构建可重用的章节模板和条目模板。

在此基础上，以电子病历基本数据集等规范为基础，选择确定共享文档的章节、条目，同时并将数据集的内容映射到共享文档的文档头、
文档体中，进一步规范约束共享文档的数据元素，从而生成具体的电子病历共享文档。

四、标准使用的说明
本标准是国家层面电子
病历基本数据传输与交换标准，主要满足医院信息平台互联互通、电子病历信息共享，实现区域医疗卫生服务协同和数据共享。

标准数据遵循《ＷＳ４４５电子病历基本数据集》
，实现电子病历共享文档中用到的数据元素及代码都与ＷＳ４４５标准高度统一。

本标准研制过程中充分考虑目前我国医疗卫生服务业务相关信息采集、传输和
存储的实际需要，汇总了服务过程中必需、基本的医疗信息共享文档，平衡各地卫生服务业务水平，立足于相对规范的业务流程进行分析研究，在全国范围内具备普遍适用性。

各地在进行医院信息化新建、改建、扩建项目，应以按本标准设定的共享文档为基准，并可结合实际情况按照《卫生信息共享文档编制规范》确定的技术路线进行扩展，以更好地契合各地卫生业务需求。

30%马德里卡洛斯三世大学的科学家称，所有人可分为四类：乐观派、悲观派、轻信派和嫉
妒派。

科学家借助电脑分析发现，人群中30%为嫉妒派，60%为轻信派、乐观派和悲观派。

其余10%的人，计算机无法将其直接归为某一类。

40美国哈佛大学陈曾熙公共卫生学院的研究者指出，每周工作时间超过40个小时，或者经
常抬举重物的女性，需要较长的时间才能怀孕。

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