事故致因理论

交通安全工程
基于事故致因理论对事故的分析及预防措施
学院：交通运输
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基于事故致因理论对事故的分析及预防措施
引言：本文通过对具体事件的致因理论的分析，应用两种致因理论对事故做了一定的分析，最后从不同的方面提出了预防事故发生的措施。

关键字：事故致因事故原因预防措施
案例：
2013年3月12日19时左右，一辆由武汉返回恩施鹤峰县的双层卧铺客车，由北向南行驶到荆州长江大桥上。

“客车核载36人，实际有22人。

除此之外，车上还有装了大量的衣物。

他们不少都是服装小贩，刚从武汉的汉正街进货回鹤峰县卖的。

”
参与事故救助的荆州长江大桥局副局长徐明迁向时代周报回忆，行驶在双层卧铺车前方的，是由荆州开往公安县方向的31路公交车。

公交车上安装的行车记录仪显示，当天19时04分，卧铺客车超过公交车出现在左边车道上，而一辆逆行摩托车则迎面快速驶来。

面对突然闯来的逆行摩托车，卧铺车驾驶员神情惊慌，为避免与摩托车相撞，猛打方向盘。

因操作失误，车辆瞬间失去控制，瞬间冲出大桥右侧护栏，从14米多高的桥面直接坠到长江江岸护坡林滩地上。

31路公交车司机陶开华向本报回忆当时的惨状：“突然听到前面的车发生‘轰隆’巨响，然后就眼睁睁看着事故车失控，撞上大桥右侧的护栏，坠了下去。

3月23日，本报来到荆州长江大桥南端。

一名大桥局的工作人员在此看守。

事故现场拉起长长警戒线，提醒来往车辆注意安全。

损坏的护栏已经被全部拆除，留出足足有20米之宽的空缺，目前暂时以白色防护网代替。

据目测，事发地离大桥的南出站口大约有1600米。

14位乘客因摩托车逆行而失去生命。

一、事故原因分析
1.1基本原因：交通安全意识薄弱，本次事故时卧铺车和逆行摩托车相撞引发的，作为一名驾驶员，最基本的安全知识就是不应该驾车逆行，这也说明我们社会上还是有很多的人对安全意识没有特别注重。

1.2直接原因：
①物的不安全状态:此次事故中长江大桥的质量叫人怀疑，大桥设计单位—湖北省交通规划设计院交通工程室主任工程师张忠泽向外界介绍，大桥设计是在2001年拿出的方案，因此按交通部1994年颁布的《高速公路交通安全设施设计及施工技术规范》设计。

“大桥的护栏设计当时所采用的防撞等级为PL3级，为最高的防撞等级标准。

设计车辆碰撞速度80公里/小时，车辆质量14吨，碰撞角度15度，可防护280Kn的碰撞力。

”本报获得的司法鉴定意见书显示，客车事发前行驶速度为81.6公里/小时、碰撞角度为55度，客车总质量约14吨。

如此算来的话，客车当时的碰撞力达到了1013Kn，比当初的设计超出了2.6倍。

在荆州长江大桥接入二广高速的同年，交通部颁布了2006年版的《公路交通安全设计设计规范》和《公路交通安全设施设计细则》，对护栏的碰撞荷载提出了新的要求。

“按这标准，荆州长江大桥应该达到360Kn，但还是无法抵御1013Kn的碰撞。

”张忠泽说。

湖北省交管局一位不愿透露姓名的负责人对时代周报说：“在2006年后，我们曾20多次向荆州长江大桥局发出书面信函，要求对大桥整改，提高护栏的防撞等级。

”
所以，长期不重视大桥质量的整改，也是事故的直接原因之一。

②人的不安全行为: 人的因素是造成交通事故的主要原因，据统计，由此造成的交通事故约占总事95.30%，其中因机动车驾驶员的过失造成交通事故的占87.5%，非机动车驾驶员占4.7%，行人、乘客占5.19%，其他人员占2.63%。

交通参与者的交通行为受社会环境、遵章守纪意识、安全意识所主导。

许多人不了解交通规则，更谈不上自觉遵守交通规则。

由于驾驶员违章驾驶、注意力不集中、驾驶水平低而引发的交通事故大量存在；尤其是超载、超车和超速等“三超”现象更是引发重特大交通事故的主要原因。

非机动车骑乘人员和行人由于缺乏交通安全意识，无视交通规则而引发的交通事故也为数不少
车辆通过特殊地段本就应该提高注意力，降低车速，在本次事故中卧铺车司机何摩托车司机行驶过程中还是依照自己以前的习惯行驶，导致发生事故时无法在第一时间作出反应，操作出现错误，酿成了这起重大交通事故。

1.3间接原因：复杂的车辆状况导致了复杂的交通状况，复杂的交通状况隐藏着巨大的安全威胁。

终于酿成大祸：2006年后的荆州长江大桥，既是市内道路桥，又同时属高速公路桥。

其日均车流量也剧增，由于2005年的6450车次增至目前的1.7万车次，高峰期超过3万车次。

2006年后，大桥在交通管理上仍按此前要求，采取“一级公路、混合交通”的方式实施。

“混合交通”，决定了无论摩托车、农用三轮车、公交车还是南来北往的行驶在高速公路上的其他车辆，均可以过江通行长江大桥。

江大桥全长为4397.5米，宽度为24.5米。

尽管在现场，本报看到行车道的两侧各设有“摩托车及农用车专用车道”，其宽为2.75米。

但来往过江的摩托车甚少行驶在此道内，常与其他机动车混为一道。

“各种车辆的限速也不一样。

比如公交车限速为60公里/小时，一般机动车限速则是80公里/小时。

‘混合交通’导致大桥的交通状况尤其复杂。

也是造成事故的间接原因。

二、事故致因理论分析
2.1海因里希的因果连锁
海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。

该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

对于本次事故，海因里希模型这5块骨牌依次是：
一、遗传与社会环境：遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。

这是事故因果链上最基本的因素。

此次事故中，社会人员（如摩托车司机）交通安全意识的薄弱是事故的最基本原因
二、人的过失：人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。

它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天的缺点，，以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。

本次案例中摩托车司机的轻率和鲁莽以及两个司机对事故突发的处理能力不足都是这起事故发生的原因。

三、人的不安全行为和物的不安全状态：所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

此次事故中人的不安全行为是指摩托车逆行，物的不安全状态是指长江大桥在需要整改但为及时整改的情况下，处于无法达到事故防护标准。

四、事故：即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

本次案例中，卧铺车撞墙坠落是就属于事故。

五、伤害：直接由于事故而产生的人身伤害，本次事故共造成14人死亡，多人受伤的惨剧。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。

如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，。

海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。

当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌改增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。

当然，海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。

2.2博德的事故因果连锁理论：
博德在海因里希事故连锁的基础上，提出了反映现代社会安全观点的事故因果连锁。

①控制不足—管理失误：对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。

企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。

这次事故中，长江大桥，既是市内道路桥，又同时属高速公路桥，大桥在交通管理上仍按此前要求，采取“一级公路、混合交通”的方式实施。

“混合交通”，决定了无论摩托车、农用三轮车、公交车还是南来北往的行驶在高速公路上的其他车辆，均可以过江通行长江大桥，复杂的交通情况造成管理上无法兼顾所有，以及对摩托逆行的不重视都是管理出现失误的表现。

②基本原因—起源论：个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。

只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

这次事故中，基本原因有几点，一是司机和人缺乏安全行驶知识和对突发事故的处理能力，二是长江大桥的抵抗事故能力不足，如果长江大桥质量足以承受此次事故，那么或许就不会发生坠桥事故，伤害也能大大减少。

③直接原因—征兆：人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。

这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。

但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。

在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

本次事故最直接的原因就是摩托车的逆行导致车辆的相撞，最终出现卧铺车坠桥这种惨痛悲剧的发生，这种情况要坚决抵制，行车一定要遵守交通规则，否则时间久了很可能会酿成惨祸。

④事故—接触:这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。

因此，防止事故就是防止接触。

可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

此次事故中，如果桥的质量再好一点，车的质量再好一点，或许悲剧可能有，但不会出现像这么大的伤亡。

⑤伤害—损失—损失：人员伤害及财物损坏统称为损失。

人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。

例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

事故发生后自救以及急救是减少事故后果的最重要体现，所有人都应该注重安全事故处理的学习，医院也应该加强对事故发生时处理的效率，这样就可以在事故发生后将伤害降到最低化。

三、事故预防措施
根据海因里希事故因果连锁论和博德的事故因果连锁理论，就本案例而言，其对策措施可以从以下三个方面考虑进行考虑。

（1）技术方面：对所以特殊地段的建筑物的安全能力以及抗事故性能都要做技术上的进步，使得即使发生事故，也可以大大的降低事故的后果。

（2）管理方面：加大对特殊路段车辆通行的控制，对“复杂交通”路段的安全管理更应该多投入精力。

对不按照交通规则行驶的车辆要即使发现处理，以及对应的司机也要加大处罚和管理力度。

（3）教育方面：广泛开展安全学习和教育，注重全民教育，加大对司乘人员安全知识教育和责任心教育。